Actualización de Libreview

Por fin la tan esperada actualización del Libreview está aquí.

Ahora se puede ver en una nueva pestaña el informe AGP , incluyendo además de la media de glucosa, el GMI, el coeficiente de variación , así como el tiempo en rango, los tiempos por encima y por debajo del rango, con la gráfica de colores estandarizada

Ahora no estaría de más poder copiar estos datos al portapapeles para poder copiarlos a la historia o a cualquier informe, En cualquier caso feciliciades a Abbott

Interoperabilidad de dispositivos para el páncreas artificial

La interoperabilidad de los distintos dispositivos nos permitiría disponer de sistemas de páncreas artificial interoperables y creo que por aquí es por donde van los tiros en la actualidad.

En esencia es lo que ocurre con los sistemas DIY, tendríamos en el móvil una aplicación o software con el algoritmo correspondiente, el cual sería capaz de comunicarse (interoperabilidad) con un sensor y con una bomba de infusión de insulina.

Algunos de estos sistemas ya han demostrado su superioridad sobre un sistema SAP en un estudio clínicos piloto y siguen su desarrollo para ser aprobados por las agencias reguladoras y poder estar disponibles como una aplicación más en Google Play o Apple Store.

En este mismo sentido Tidepool está desarrollando la aplicación Tidepool Loop, basada en el Loop DIY,  con la intención de que sea aprobada por la FDA y luego disponible en la Apple Store. Para ello ha llegado a acuerdos además con  Omnipod, Medtronic y Dexcom.

Deshpande S, Pinsker JE, Zavitsanou S, et al. Design and Clinical Evaluation of the Interoperable Artificial Pancreas System (iAPS) Smartphone App: Interoperable Components with Modular Design for Progressive Artificial Pancreas Research and Development. Diabetes Technol Ther. 2019;21(1):35–43. doi:10.1089/dia.2018.0278

Interoperabilidad

Los dispositivos de medición continua de glucemia registran múltiples datos que requieren un análisis posterior (Glucometría) para valorar los cambios en el tratamiento.  Para ello todos esos datos deben ser almacenados inicialmente en el receptor o el smartphone, pero luego son trasmitidos a un servidor en la nube y luego pueden ser analizados con un software específico.  Lo mismo ocurre con los sistemas integrados de MCG y de ISCI.

En este contexto es donde hablamos de interoperabilidad, la capacidad de intercambio de datos y de su utilización.

Nos encontramos aquí sin embargo con los intereses de las casas comerciales que pueden preferir la exclusividad para mantener posiciones de mercado lo que hace que en muchos casos los datos solo puedan analizarse con el software propietario de los dispositivos.

Esta falta de interoperabilidad nos impide elegir otros programas de gestión de la diabetes que nos gustan más o que ofrecen otras funcionalidades añadidas. Por otro lado, como los sistemas son múltiples la labor de los profesionales sanitarios en la atención y asesoramiento de las personas con diabetes se hace cada vez más compleja y prácticamente imposible de llevar a cabo.

Como comunidad de personas con diabetes y profesionales de la diabetes deberíamos exigir a las casas comerciales la interoperabilidad de sus sistemas y en cualquier caso promover la utilización de aquellos que sean interoperables dentro de nuestras posibilidades.

Se puede hablar mucho de este tema, pero hoy quiero destacar el Tidepool Project, de la JDRF, que como ellos dicen “libera los datos de tu diabetes”. En un mismo lugar se pueden descargar múltiples dispositivos y podemos utilizar el programa para la visualización y análisis de los datos. Se pueden descargar varios MCG (Dexcom, Freestyle Libre, Guardian), prácticamente todos los glucómetros y muchas de las ISCI (Medtronic, Tandem, Insulet Omnipod). El acceso es gratuito y existen cuentas personales y cuentas profesionales. Tiene también versión para móvil dirigida a las personas con diabetes.

Nos aporta la métrica completa y como vemos en la imagen se pueden descargar los datos de un sistema híbrido como el Medtronic 670 G y ver día a día las glucosas, los microbolos, los bolos y las ingestas de CH.

Después de la MCG, ¿qué?

Parece claro que en el 2020 la MCG es la primera opción en la aplicación de la tecnología al control de la diabetes insulinodependiente y así lo han admitido las autoridades sanitarias, al menos para la DM1.

Pero nos estamos encontrando al menos con dos situaciones de alguna forma problemáticas

En primer lugar, llegado el momento en el que todas las personas con DM1 tienen MCG (que será al menos Freestyle Libre 2) , ¿cuál seria la indicación de una bomba de insulina?. Podemos pensar que serían las mismas que se han utilizado tradicionalmente , es decir , persistencia a pesar de la MCG de mal control o de hipoglucemias inaceptables. Pero  ¿tiene sentido en estos casos utilizar una bomba de insulina que no esté conectada al sensor?. Sí se prescribe la bomba y puesto que ya tiene sensor, la lógica nos dice que habría que utilizar una bomba que se pueda conectar al sensor y que tenga asociado un algoritmo de control de la infusión , sea de prevención de hipoglucemias o de control automática de la basal (sistemas híbridos).

En segundo lugar existe un grupo importante de personas que son usuarias de sistemas de infusión continua de insulina y ahora con derecho a financiación de un sistema de MCG no conectado. Aunque las evidencias son aún escasas parece obvio que en la mayoría se podrían evitar hipoglucemias y/o mejorar el control si la MCG se conectara con la bomba y se pudiera implementar un sistema automático o semiautomático. Entonces, ¿en este grupo de personas, merecería  la pena  utilizar sistemas de MCG conectados con algoritmos de infusión de insulina?, la diferencia en el costo no sería muy grande.

Se solicitan opiniones, comentarios, sugerencias

DIY (Do it yoursef) and diabetes

Some of you probably have heard or even are familiar with artificial pancreatic systems called DIY (Do it yourself). A movement of patients themselves and their families and friends (#wearenotwaiting) have developed for years systems of free access to data of MCG in the cloud from any device (Nightscout). Users of these systems promoted later the development of artificial pancreatic systems by creating free software with algorithms running on smartphones that interact with insulin pumps and the continuous glucose sensors, gather all data and program temporary insulin basal rates to achieve the stabilization of blood glucoseiPhone Screenshot

There are three different DIY artificial pancreas systems or projects today, OpenApsLoopAndroidaps,  and more and more patients assemble their own artificial pancreas system, having reported excellent results during last few years.

From my point of view, this drive for innovation that neither industry nor the health world promoted on their own is highly commendable, but we must not forget their limitations, problems and risks.

The approximation of each of the projects is different, Loop on its website warns on its homepage “Please understand that this project is highly experimental and not approved as a treatment, you take full responsibility for its assembly and operation and do so at your own risk” OpenAPS, instead states that “it is a safe and effective system,” makes not clear on its cover that its system is experimental, although it later states “People who build an OpenAPS are essentially doing an experiment (n-1), which they have the right to do to themselves,” and warns that it is not FDA approved. Androidaps, does not have the “experimental” word in its documentation or at least I have not found it, but insists on safety as the basis of its use and the documentation is exhaustive.

There are some problems we must consider:

  • Most of the commercial pumps currently available are not compatible with these systems and therefore old models are being used, most discontinued and therefore without warranty or support from the manufacturer.
  • The software used also does not have standardized support
  • And of course, the use of a continuous glucose monitoring method and an insulin pump always requires a diabetes education by professionals. Diabetes is much more than a device or software.

In any case, my opinion as a professional is that we should consider several points

1.- The fact that they are not authorized neither approved by regulatory agencies makes it impossible for these systems to be prescribed by a medical professional

2.- Its use by any patient is therefore at their own risk

3.- This does not prevent professionals from providing all medical and technical support to those patients who have decided using these systems

However, the relationship that could be established with the patient is difficult, arising from the lack of official authorization of the systems, lack of knowledge by professionals of its precise functioning and the possible legal implications, that are not clear so far.

For more information, please refer to the documents of the two scientific societies that have positioned on DIY

Diabetes Australia https://static.diabetesaustralia.com.au/s/fileassets/diabetes-australia/ee67e929-5ffc-411f-b286-1ca69e181d1a.pdf

Diabetes UK:  DIY closed loop for people living with type 1 diabetes

Resultados del sistema híbrido de Medtronic (670G) en Europa

En la imagen podemos ver los resultados glucométricos del sistema 670 G de Medtronic en los distintos países europeos. España es el país con mejores resultados, pero en general lo que vemos es una reducción importante del tiempo en hipoglucemia que es menor del 1 %,  pero el TIR no llega a ser todo lo bueno que cabría esperar, ya que está solo ligeramente por encima del 70 %.

Imagen

Creo que todo depende de la educación y del tipo de paciente. En algunos pacientes se pueden conseguir mejores resultados, con un TIR superior al 80 % y baja variabilidad. 

Software de MCG. ¿Aportan las métricas recomendadas?

En el cuadro siguiente vemos cómo cumplen la expresión de las 
glucometrías los distintos programas informáticos de los sistemas MCG
 Clarity®CarelinkLibreviewDiasendTidepool
Nº de días de uso
% de tiempo activa
Glucosa media
GMINoNoNo
CVNoSí***
TAR nivel 2Sí*Sí*NoNo
TAR nivel 1
TIR
TBR nivel 1
TBR nivel 2Sí**No
AGP

*Curiosamente en el resumen prescinde de este grupo, aunque sí lo pone en la hoja de AGP

** Lo pone en 50 mg/dl         *** Sólo se ve en la lista de pacientes, no en el informe

CLARITY

DIASEND

LIBREVIEW

MEDTRONIC

TIDEPOOL

 

Objetivos de la MCG (2019)

Los objetivos de control de la glucosa a partir de los resultados de la MCG se definieron en el Consenso Internacional de Tiempos en Rango de  2019 (Battelino et al) . Se han establecido objetivos clínicos para tres grupos de pacientes

  • M Tipo 1 y Tipo 2
  • DM Tipos 1 y Tipo 2 de alto riesgo y/o más edad *
  • DM Tipo 1 y embarazo
  • DM gestacional y Tipo 2 embarazadas

* Las personas mayores y/o de alto riesgo con diabetes tienen un riesgo notablemente mayor de hipoglucemia grave debido a la edad, la duración de la diabetes, la duración de la insulinoterapia y una mayor prevalencia de hipoglucemias inadvertidas. El mayor riesgo de hipoglucemia grave agravado, por deficiencias cognitivas y físicas y otras comorbilidades. Las personas de alto riesgo incluyen aquellos con un mayor riesgo de complicaciones, comorbilidades (por ejemplo, déficits cognitivos, enfermedad renal, enfermedad articular, osteoporosis, fractura y/o enfermedad cardiovascular), y aquellos que requieren atención asistida, lo que puede complicar los regímenes de tratamiento (56). Por lo tanto, al establecer objetivos glucémicos para personas de alto riesgo y/o personas mayores, es importante individualizar y ser conservador, con un fuerte enfoque en la reducción del porcentaje de tiempo pasado por debajo de 70 mg/dL y la prevención de la hiperglucemia excesiva.

Objetivos MCG 2019

Objetivos de control glucémico en DM tipo 1 y tipo 2 adultos y en los mayores o de alto riesgo

Grupo de diabetes                  TIR              TBR            TAR
  % lect. Objetivo % lect. Objetivo % lect. Objetivo
Tipo 1/Tipo 2 >70% 70-180 mg/dl <4 %

<1%

<70 mg/dl >54 mg/dl <25%

<5%

>180 mg/dl

>250 mg/dl

Mayores/Alto riesgo >50 % 70-180 mg/dl <1% <70 mg/dl <10% >250 mg/dl

Cada incremento del 5% en el TIR se asocia con beneficios clínicamente significativos en individuos con DM tipo 1 o tipo 2.

*Para menores de 25 años, si el objetivo de HbA1c es 7.5%, el TIR deberá ser de 60% aprox.

Objetivos de control glucémico durante el embarazo

Grupo de diabetes TIR TBR TAR
  % lect. Objetivo % lect. Objetivo % lect. Objetivo
Tipo 1 y embarazo >70% 63-140 mg/dl <4 %

<1%

<63 mg/dl

<54 mg/dl

<25% >140 mg/dl
Tipo 2 y embrazo o diabetes gestacional * 63-140 mg/dl <63 mg/dl

<54 mg/dl

>140 mg/dl

* No hay suficientes datos, pero los objetivos tienen que ser más estrictos