Asa cerrada frente a predicción de hipoglucemias (CLC vs PLGS)

Desde que existen los sistemas híbridos de asa cerrada como la Medtronic 670G o el ControlIQ nos preguntamos si son superiores a los sistemas de ISCI con predicción de parada.

Se ha publicado un ensayo clínico randomizado de calidad que nos responde a esta pregunta comparando el ControlIQ con el BasalIQ.
https://doi.org/10.2337/dc20-0124

En el estudio con más de 100 pacientes con DM1 que habían estado con el sistema de asa cerrada (Close Loop Control con ControlQ) , unos continuaron el ControlQ y otros pasaron al sistema PLGS (Predictive Low Glucose Suspend con BasalQ).

Como se puede ver en la gráfica el control con CLC fue mejor, disminuyó la HbA1c y aumentó el TIR, mientras que el tiempo en hipoglucemias fue similar.

Parece por tanto que los sistemas PLGS como el BasalIQ son efectivos en reducir hipos pero inferiores a los sistema de asa cerrada como el ControlIQ . Esperamos con impaciencia disponer efectivamente en Europa y España del ControlIQ.

Ejercicio con los sistemas automáticos de infusión de insulina

Me he permitido traducir un artículo del  Dr. Messer y el Dr. Riddell en Diatribe donde dan consejos sobre cómo usar los dispositivos automáticos de infusión de insulina (AID en inglés) para controlar los niveles de glucosa en sangre mientras se hace ejercicio.

El ejercicio es una parte importante de un estilo de vida saludable, y sería genial tener un libro de instrucciones perfecto para conseguir un buen control de la glucosa con el ejercicio. Desafortunadamente, cada cuerpo responde de una forma distinta al ejercicio, y cada tipo de ejercicio provoca distinto tipo de respuesta de la glucosa, a veces sube, a veces baja, y a veces no pasa nada hasta horas más tarde.

Los sistemas predictivos de suspensión por glucosa baja y los dispositivos automatizados de administración de insulina (AID) , también conocidos como sistemas híbridos de asa cerrada, pueden ayudar a mantener estables los niveles de glucosa durante y después del ejercicio, pero existen diferencias importantes en la forma de gestionar el ejercicio en comparación con otros dispositivos como las bombas de insulina.

Los sistemas predictivos de suspensión de glucosa baja (Tandem Basal IQ, MiniMed  670G  en modo manual y 640G) y los sistemas AID (MiniMed 670G y Tandem  Control-IQ) tienen la capacidad de disminuir o suspender la administración basal de insulina con los niveles bajos de glucosa para prevenir la hipoglucemia. Sin embargo, estas características no suelen ser tan eficaces durante el ejercicio como en reposo, ya que la sensibilidad a la insulina es mucho mayor durante el ejercicio (2). En general, los algoritmos predictivos utilizados para suspender la insulina antes de que baje la glucemia funcionan bien durante la noche después del ejercicio, pero tienden a no funcionar tan bien durante el ejercicio.

Una característica efectiva para la gestión del ejercicio que es exclusiva de los sistemas AID es su capacidad de establecer un objetivo de glucosa más alto, a veces llamado un objetivo temporal, antes de iniciar la actividad. En el sistema 670G, esto se llama el objetivo temporal (el algoritmo fija como objetivo 150 mg/dl en lugar de 120 mg/dl). En el sistema Control-IQ, esto se denomina funciónactividad de ejercicio2  (el sistema ajusta el objetivo a 140-160 mg/dl frente a 112,5-160 mg/dl). Puedes leer más sobre la función Actividad de ejercicio de Control-IQ de Kerri Sparling  aquí.  En los sistemas DIY como Loop y AndroidAPS, puede establecer el objetivo uno mismo, y para la mayoría, ponerlo entre 150-160 mg/dL parece lo mñas razonable para el ejercicio. En este artículo, llamaremos a estas características “configuración del ejercicio AID.”

¿Cómo uso el sistema AID para el ejercicio aeróbico prolongado o para el ejercicio anaeróbico más corto?

Con el ejercicio que hace que los niveles de glucosa bajen (actividades de ejercicio aeróbico prolongado como caminar, correr, andar en bicicleta), prueba a establecer la “función ejercicio AID” de 60 a 90 minutos antes del inicio de la actividad. Puede parecer mucho tiempo para antes de hacer cualquier ejercicio, pero la evidencia de algunos estudios cuidadosamente realizados apoyan esta estrategia. Esto hará que haya menos insulina circulando en el cuerpo durante el ejercicio, por lo que es menos probable que los niveles de glucosa disminuyan sustancialmente durante la actividad. Asegúrese de cancelar estos ajustes tan pronto como se deje el ejercicio para que los niveles de insulina pueden comenzar a aumentar antes de comer.

Para actividades aeróbicas y anaeróbicas de muy alta intensidad (como entrenamiento a intervalos, artes marciales mixtas, entrenamiento de pesas y sprint) primero intente dejar la AID en un entorno sin ejercicio para ver qué sucede con sus niveles de glucosa. Lo más probable es que no necesite menos insulina en la circulación cuando se realizan este tipo de actividades ya que la adrenalina y otras hormonas ayudan a aumentar sus niveles de glucosa. En los casos en los que los niveles de glucosa tienden a aumentar después de estas actividades, los sistemas AID tienden a funcionar bien por sí solos para llevar los niveles de glucosa de nuevo al rango normal. Si lo que ocurre es que se llegara un nivel bajo de glucosa en sangre con este tipo de deportes, siempre puedes probar a poner la configuración de ejercicio unos 60 minutos antes de iniciarlos.

¿Qué niveles de glucosa debo poner como objetivo al hacer ejercicio con AID?

La mayoría de los atletas con diabetes programan un nivel objetivo de glucosa ligeramente elevado para ayudar a prevenir el nivel bajo de azúcar en la sangre. Los objetivos glucémicos para iniciar (y finalizar) el ejercicio son generalmente 125-180 mg/dL de acuerdo con un documento de consenso. Un nivel de glucosa inicial más bajo funciona bien para un ejercicio muy intensivo que dura menos de 30 minutos, mientras que un nivel de glucosa previo al ejercicio más alto funciona mejor para actividades más moderadas que durarán más tiempo.  Aprender dónde te sientes más seguro y fuerte para los diversos tipos de actividad que haces debe ser parte de tu programa de diabetes y ejercicio.

El nivel alto de azúcar en sangre después del ejercicio es algo común con actividades intensas y competitivas. Los sistemas AID probablemente manejarán estos máximos de manera efectiva, y por lo general el aumento de la glucosa será sólo temporal. En algunos casos, puede ser necesario administrarse una dosis correctora de insulina después de un ejercicio intenso si la hiperglucemia dura más de media hora sin comenzar a bajar con el sistema automático, pero es una buena idea reducir la cantidad de insulina de este bolo corrector en un 50% sobre lo calculado para reducir la posibilidad de que la glucemia baje más tarde.

¿Y si acabo de comer?

Es posible que debas considerar usar la configuración del ejercicio AID de manera diferente si acabas de comer antes del inicio del ejercicio. Esto se debe a que al comer durante el uso de AID subirá los niveles de insulina hasta un poco antes de que comience el ejercicio, lo que resultará en tener más insulina ‘a bordo‘ (en el cuerpo) durante el ejercicio. Trate de hacer las comidas tres o más horas antes del inicio de cualquier ejercicio prolongado para asegurarse de que la insulina y la glucosa son más estables. Si tienes que comer, prueba un snack bajo en carbohidratos para que la glucosa no aumente demasiado antes de empezar a hacer ejercicio. Puede estar bien tomar un snack durante el ejercicio (20-30 gramos de carbohidratos junto con un poco de proteína) si el ajuste de ejercicio AID está activado.

¿Carbohidratos o no carbohidratos?

Es frecuente que las personas con diabetes coman carbohidratos inmediatamente antes del ejercicio con el fin de evitar que bajen los niveles de glucosa, pero esto no es necesariamente una buena idea con AID. Es probable que los sistemas AID respondan al aumento repentino de los niveles de glucosa infundiendo insulina adicional antes y durante el ejercicio, ya sea aumentando las tasas basales o suministrando una dosis automática de corrección de insulina (como con Control IQ y sistemas futuros).

Con el fin de prevenir esta insulina adicional antes del ejercicio, es preferible no ingerir carbohidratos adicionales, y en particular carbohidratos simples (azúcar), si los niveles de glucosa no son bajos antes de el ejercicio. El uso del ajuste de ejercicio AID y tomar carbohidratos durante la actividad sólo si la glucosa tiende a bajar, es probablemente el mejor enfoque para evitar hipoglucemias durante el ejercicio. Si por razones de rendimiento necesitas comer carbohidratos (por ejemplo, media maratón, largo trayecto en bicicleta largo, etc.), entonces el consumo de hasta 60 gramos de carbohidratos por hora, en dosis intermitentes más pequeñas, es lo que muchos atletas experimentados suelen hacer incluso si están con AID.

¿Cómo evito la hipoglucemia tardía después del ejercicio?

Los niveles de glucosa pueden bajar en cualquier momento hasta 24 horas después de que el ejercicio haya terminado, pero lo más frecuente es que ocurra alrededor de 3-6 horas más tarde, y en muchos casos podemos estar durmiendo. Esto se debe a que los músculos son más sensibles a la insulina tras el ejercicio y utilizan la glucosa para sintetizar y almacenar el glucógeno que se quemó durante la actividad. El uso de AID con ajuste de ejercicio se puede poner hasta 12 horas después de una sesión de ejercicio muy prolongada y extenuante ayudará a evitar que esto suceda. Los usuarios de otro tipo de bombas también pueden hacerlo mediante el uso de tasas basales temporales (a un 50-80% de la tasa habitual) hasta un máximo de 12 horas. Para las actividades más habituales, que duran menos de una hora, la configuración de ejercicio AID no necesita permanecer encendida después de realizar el ejercicio.

El uso de estos ajustes durante horas después de un ejercicio extenuante prolongado también puede tranquilizar a la persona que no necesitará comer carbohidratos extra antes de acostarse para evitar hipoglucemias durante la noche. Esto también ayudará a prevenir la sobreingesta que potencialmente puede causar altos niveles de glucosa después del ejercicio o también aumento de peso.

El secreto universal de la diabetes: (Prueba y Error)

Ya conoces el secreto de todo el control de la diabetes: el ensayo y el error. Los consejos que se ofrecen aquí pueden proporcionar algunas ideas nuevas para tratar de ayudarle a hacer ejercicio bien con la diabetes. ¡Sigue probando cosas nuevas y mira lo que funciona mejor para ti!

¿Está interesado en leer más sobre el ejercicio y la AID? ¡Echa un vistazo a estos estudios!

Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement.

Exercise and the Development of the Artificial Pancreas: One of the More Difficult Series of Hurdles.

Excellent Glycemic Control Maintained by Open-Source Hybrid Closed-Loop AndroidAPS During and After Sustained Physical Activity.

Blood glucose monitoring during aerobic and anaerobic physical exercise using a new artificial pancreas system.

Closed-Loop Control During Intense Prolonged Outdoor Exercise in Adolescents With Type 1 Diabetes: The Artificial Pancreas Ski Study.

Performance of an Artificial Pancreas System for Young Children with Type 1 Diabetes.

Closing the Loop on Exercise in Type 1 Diabetes.

Efficacy of single-hormone and dual-hormone artificial pancreas during continuous and interval exercise in adult patients with type 1 diabetes: randomised controlled crossover trial.

Artificial Pancreas Systems and Physical Activity in Patients with Type 1 Diabetes: Challenges, Adopted Approaches, and Future Perspectives

Interoperabilidad de dispositivos para el páncreas artificial

La interoperabilidad de los distintos dispositivos nos permitiría disponer de sistemas de páncreas artificial interoperables y creo que por aquí es por donde van los tiros en la actualidad.

En esencia es lo que ocurre con los sistemas DIY, tendríamos en el móvil una aplicación o software con el algoritmo correspondiente, el cual sería capaz de comunicarse (interoperabilidad) con un sensor y con una bomba de infusión de insulina.

Algunos de estos sistemas ya han demostrado su superioridad sobre un sistema SAP en un estudio clínicos piloto y siguen su desarrollo para ser aprobados por las agencias reguladoras y poder estar disponibles como una aplicación más en Google Play o Apple Store.

En este mismo sentido Tidepool está desarrollando la aplicación Tidepool Loop, basada en el Loop DIY,  con la intención de que sea aprobada por la FDA y luego disponible en la Apple Store. Para ello ha llegado a acuerdos además con  Omnipod, Medtronic y Dexcom.

Deshpande S, Pinsker JE, Zavitsanou S, et al. Design and Clinical Evaluation of the Interoperable Artificial Pancreas System (iAPS) Smartphone App: Interoperable Components with Modular Design for Progressive Artificial Pancreas Research and Development. Diabetes Technol Ther. 2019;21(1):35–43. doi:10.1089/dia.2018.0278

PÁNCREAS ARTIFICIAL BIHORMONAL (Insulina+Pramlintida)

Amilina

Se ha publicado el primer estudio randomizado controlado de un sistema de páncreas artificial bihormonal, es decir que infunde dos hormonas , en este caso insulina rápida + pramlintida comparado con un sistema de solo insulina. La pramlintida es un análogo de la amilina, una hormona producida por las células beta y que también es deficitaria en la diabetes tipo 1 . Aunque está comercializada desde hace años como tratamiento de la diabetes ha tenido poca aceptación porque sus beneficios son poco significativos.

Como vemos en el gráfico al infundirse de forma continua con la insulina sí que produce una mejoría del control sobre todo evitando los picos de glucemia, aunque produce molestias gastrointestinales en algunas ocasiones.

En comparación con el rápido sistema de páncreas artificial con insulina, el sistema de insulina rápida y pramlintida aumentó el tiempo en rango de 74% al 84% (P =0,0014) y se debió a un mejor control diurno (el tiempo diurno  en rango aumentó de 63% a 78%.

Hubo 11 (1 por 2,5 días) eventos hipoglucémicos (<70 mg/dl con síntomas o <54 mg/dl independientemente de los síntomas) con el sistema rápido de insulina-solo, en comparación con 12 (1 cada 2,3 días) y 18 (1 cada 1,4 días) con los sistemas bihormonales. Los síntomas gastrointestinales no se notificaron en ningún caso tras las comidas con el sistema de insulina solo, en comparación con el 6% con los sistemas de insulina rápida y pramlintida; ninguno de los síntomas fue grave.

La adición de la pramlintida al sistema de páncreas artificial va dirigida a mejorar la hiperglucemia posprandial y puede ser el siguiente tratamiento lógico en pacientes que se acercan, pero no alcanzan los objetivos de HbA1c a pesar de utilizar el páncreas artificial con insulina.

Se necesitan más estudios en condiciones reales para comprobar los beneficios de este sistema bihormonal, pero es un paso más para conseguir el control óptimo

Haidar et al . A Novel Dual-Hormone Insulin and-Pramlintide Artificial Pancreas for Type 1 Diabetes: A Randomized Controlled crossover Trial. Diabetes Care 2020;43:597–606 | https://doi.org/10.2337/dc19-1922

Interoperabilidad

Los dispositivos de medición continua de glucemia registran múltiples datos que requieren un análisis posterior (Glucometría) para valorar los cambios en el tratamiento.  Para ello todos esos datos deben ser almacenados inicialmente en el receptor o el smartphone, pero luego son trasmitidos a un servidor en la nube y luego pueden ser analizados con un software específico.  Lo mismo ocurre con los sistemas integrados de MCG y de ISCI.

En este contexto es donde hablamos de interoperabilidad, la capacidad de intercambio de datos y de su utilización.

Nos encontramos aquí sin embargo con los intereses de las casas comerciales que pueden preferir la exclusividad para mantener posiciones de mercado lo que hace que en muchos casos los datos solo puedan analizarse con el software propietario de los dispositivos.

Esta falta de interoperabilidad nos impide elegir otros programas de gestión de la diabetes que nos gustan más o que ofrecen otras funcionalidades añadidas. Por otro lado, como los sistemas son múltiples la labor de los profesionales sanitarios en la atención y asesoramiento de las personas con diabetes se hace cada vez más compleja y prácticamente imposible de llevar a cabo.

Como comunidad de personas con diabetes y profesionales de la diabetes deberíamos exigir a las casas comerciales la interoperabilidad de sus sistemas y en cualquier caso promover la utilización de aquellos que sean interoperables dentro de nuestras posibilidades.

Se puede hablar mucho de este tema, pero hoy quiero destacar el Tidepool Project, de la JDRF, que como ellos dicen “libera los datos de tu diabetes”. En un mismo lugar se pueden descargar múltiples dispositivos y podemos utilizar el programa para la visualización y análisis de los datos. Se pueden descargar varios MCG (Dexcom, Freestyle Libre, Guardian), prácticamente todos los glucómetros y muchas de las ISCI (Medtronic, Tandem, Insulet Omnipod). El acceso es gratuito y existen cuentas personales y cuentas profesionales. Tiene también versión para móvil dirigida a las personas con diabetes.

Nos aporta la métrica completa y como vemos en la imagen se pueden descargar los datos de un sistema híbrido como el Medtronic 670 G y ver día a día las glucosas, los microbolos, los bolos y las ingestas de CH.

Después de la MCG, ¿qué?

Parece claro que en el 2020 la MCG es la primera opción en la aplicación de la tecnología al control de la diabetes insulinodependiente y así lo han admitido las autoridades sanitarias, al menos para la DM1.

Pero nos estamos encontrando al menos con dos situaciones de alguna forma problemáticas

En primer lugar, llegado el momento en el que todas las personas con DM1 tienen MCG (que será al menos Freestyle Libre 2) , ¿cuál seria la indicación de una bomba de insulina?. Podemos pensar que serían las mismas que se han utilizado tradicionalmente , es decir , persistencia a pesar de la MCG de mal control o de hipoglucemias inaceptables. Pero  ¿tiene sentido en estos casos utilizar una bomba de insulina que no esté conectada al sensor?. Sí se prescribe la bomba y puesto que ya tiene sensor, la lógica nos dice que habría que utilizar una bomba que se pueda conectar al sensor y que tenga asociado un algoritmo de control de la infusión , sea de prevención de hipoglucemias o de control automática de la basal (sistemas híbridos).

En segundo lugar existe un grupo importante de personas que son usuarias de sistemas de infusión continua de insulina y ahora con derecho a financiación de un sistema de MCG no conectado. Aunque las evidencias son aún escasas parece obvio que en la mayoría se podrían evitar hipoglucemias y/o mejorar el control si la MCG se conectara con la bomba y se pudiera implementar un sistema automático o semiautomático. Entonces, ¿en este grupo de personas, merecería  la pena  utilizar sistemas de MCG conectados con algoritmos de infusión de insulina?, la diferencia en el costo no sería muy grande.

Se solicitan opiniones, comentarios, sugerencias

DIY (Do it yoursef) and diabetes

Some of you probably have heard or even are familiar with artificial pancreatic systems called DIY (Do it yourself). A movement of patients themselves and their families and friends (#wearenotwaiting) have developed for years systems of free access to data of MCG in the cloud from any device (Nightscout). Users of these systems promoted later the development of artificial pancreatic systems by creating free software with algorithms running on smartphones that interact with insulin pumps and the continuous glucose sensors, gather all data and program temporary insulin basal rates to achieve the stabilization of blood glucoseiPhone Screenshot

There are three different DIY artificial pancreas systems or projects today, OpenApsLoopAndroidaps,  and more and more patients assemble their own artificial pancreas system, having reported excellent results during last few years.

From my point of view, this drive for innovation that neither industry nor the health world promoted on their own is highly commendable, but we must not forget their limitations, problems and risks.

The approximation of each of the projects is different, Loop on its website warns on its homepage “Please understand that this project is highly experimental and not approved as a treatment, you take full responsibility for its assembly and operation and do so at your own risk” OpenAPS, instead states that “it is a safe and effective system,” makes not clear on its cover that its system is experimental, although it later states “People who build an OpenAPS are essentially doing an experiment (n-1), which they have the right to do to themselves,” and warns that it is not FDA approved. Androidaps, does not have the “experimental” word in its documentation or at least I have not found it, but insists on safety as the basis of its use and the documentation is exhaustive.

There are some problems we must consider:

  • Most of the commercial pumps currently available are not compatible with these systems and therefore old models are being used, most discontinued and therefore without warranty or support from the manufacturer.
  • The software used also does not have standardized support
  • And of course, the use of a continuous glucose monitoring method and an insulin pump always requires a diabetes education by professionals. Diabetes is much more than a device or software.

In any case, my opinion as a professional is that we should consider several points

1.- The fact that they are not authorized neither approved by regulatory agencies makes it impossible for these systems to be prescribed by a medical professional

2.- Its use by any patient is therefore at their own risk

3.- This does not prevent professionals from providing all medical and technical support to those patients who have decided using these systems

However, the relationship that could be established with the patient is difficult, arising from the lack of official authorization of the systems, lack of knowledge by professionals of its precise functioning and the possible legal implications, that are not clear so far.

For more information, please refer to the documents of the two scientific societies that have positioned on DIY

Diabetes Australia https://static.diabetesaustralia.com.au/s/fileassets/diabetes-australia/ee67e929-5ffc-411f-b286-1ca69e181d1a.pdf

Diabetes UK:  DIY closed loop for people living with type 1 diabetes

Resultados del sistema híbrido de Medtronic (670G) en Europa

En la imagen podemos ver los resultados glucométricos del sistema 670 G de Medtronic en los distintos países europeos. España es el país con mejores resultados, pero en general lo que vemos es una reducción importante del tiempo en hipoglucemia que es menor del 1 %,  pero el TIR no llega a ser todo lo bueno que cabría esperar, ya que está solo ligeramente por encima del 70 %.

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Creo que todo depende de la educación y del tipo de paciente. En algunos pacientes se pueden conseguir mejores resultados, con un TIR superior al 80 % y baja variabilidad. 

Insulina basal y en bolos (Pacientes con ISCI)

Tidepool acaba de publicar un interesante informe sobre los datos que se le han donado de pacientes en tratamiento con bombas de insulina. Me interesa resaltar la relación entre insulina basal y en bolos . Cómo se ve en el gráfico hasta los 18 años es mayor la proporción de insulina en bolos que la basal y a partir de esa edad se iguala , manteniéndose una proporción de 50:50 en casi todos los grupos de edad. En mi opinión confirma la idea de que esa debe ser la proporción en la mayoría de los casos, aunque con los sistema híbridos se está viendo que la basal tiende a ser menos del 50 %

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En el informe se pueden observar muchos otros datos de usuarios de las bombas de insulina, como dosis total de insulina, número de bolus, carbohidratos ingeridos, etc

Los datos se obtuvieron por medio del Tidepool Big Data Donation Project , sabiendo que Tidepool es una compañía sin ánimo de lucro cuya objetivos es proporcionar a las personas con diabetes software gratuito, promovida por la JDRF