SISTEMAS AUTOMÁTICOS HÍBRIDOS AVANZADOS DE INFUSIÓN DE INSULINA

Desde hace unos meses estamos utilizando un sistema automático híbrido en asa cerrada de infusión de insulina que es el sistema de Medtronic 670 G.

A partir de este mes dispondremos de una evolución de los sistemas automáticos de infusión de insulina , lo que conocemos como sistemas híbridos avanzados de asa cerrada o AHCL (Advanced Hybrid Closed Loop)

Son el sistema de Medtronic 780G y el Control IQ de Tandem.

  • Siguen siendo híbridos porque el bolo precomidas no es automático sino que precisa nuestra intervención activa.
  • Son avanzados porque no solo modifican la basal sino que son capaces de administrar bolos de corrección automáticos cuando la glucosa supera unos límites determinados

El objetivo es que la persona con diabetes solo tenga que preocuparse de los bolos de antes de las comidas. (Por supuesto las bombas tienen recomendadores de bolos que facilitan esta acción) .

MEDTRONIC 780 G

  • Es un Sistema híbrido avanzado de asa cerrada que ajusta el régimen basal automáticamente tal como hace la 670G pero además
  • Se puede ajustar el objetivo eligiendo entre 100 mg/dL, 110 o 120 mg/dL.
  • Administra un bolo de corrección automáticamente cada 5 minutos si la basal está al máximo y la glucemia por encima de 120 mg/dL
  • Los datos se conectan con la aplicación del teléfono y de este van a la nube para que pueda acceder el cuidador o profesional.
Medtronic 780G

CONTROL IQ y TANDEM

  • Es un Sistema avanzado de asa cerrada que ajusta el régimen basal automáticamente basado en el valor de MCG previsto en los  próximos 30 minutos.
  • Administra un bolo de corrección automático a la hora.
  • La base para el ajuste automático de insulina es el perfil  personal del paciente.
  • Funciona en la bomba Tandem tslim X2 actualizando el software

Ha demostrado su efectividad tanto en adultos ( https://doi.org/10.1056/nejmoa1907863) como en niños (https://doi.org/10.1056/nejmoa2004736 ) a partir de los 6 años de edad mejorando la HbA1c y el tiempo en rango.

Tandem slitm X2

Lessons from Continuous glucose monitoring during lockdown by Covid-19

t is known that in recent months health systems have suffered one of the most important pandemics in our history. This situation, apart from the personal drama of many of our patients, has meant a change in the healthcare paradigm. In the world of endocrinology and especially in diabetes, we have had to reinvent ourselves to continue offering quality care to our patients with DM1. Continuous monitoring systems and the ability to share glycemic control data has been a great help. In Asturias, as in the rest of Spain, progress is being made day by day to finance this type of system (Free style libre, FSL)) for all our patients with DM1.

Glycemic control data of patients with DM1 during the weeks of confinement have recently been published in the journal Diabetes Care (Blood Glucose Control During Lockdown for COVID-19: CGM Metrics in Italian Adults With Type 1 Diabetes; Diabetes Care 2020 Aug; 43 ( 8): e88-e89.https: //doi.org/10.2337/dc20-1127). In this study, an increase in the time in range (TIR) ​​is observed at the expense of a reduction in the hypoglycemic time (TBR), being more marked in patients using multiple doses of insulin. They also conducted surveys on diet, sleep and eating habits and observed a reduction in physical activity and a more stable meal schedule. As curious data, they highlight that the subgroup that increased their sleep hours are one of those that improved glycemic control the most.

In our center, Dr. Alonso, Dr. Rodríguez Escobedo and Dr. Martínez Tamés, retrospectively studied the FSL data during the lockdown, comparing them with data prior to the state of alarm. In this sense, they observed better glycemic control reflected in an increase in TIR at the expense of a decrease in hyperglycemic time with a consequent reduction in GMI (glucose management indicator). These data will be presented at the next Spanish Endocrinology Society Annual meeting

These surprising data demonstrate the importance of lifestyle measures in glycemic control. A controlled schedule, an adjustment of the diet and physical exercise plan outside the chaotic rhythm and stress of our day to day, have undoubtedly been key elements. This places, if possible, more emphasis on the need to intensify diabetes education as a firm commitment to self-control in our patients.

Therefore, it is not all bad news in the Covid-19 pandemic. The need for self-care and following diet and programmed exercise are 2 fundamental pillars in the treatment of DM1. Let’s continue encouraging our patients and our managers to fight for more and better diabetes education

¿QUÉ NOS HA ENSEÑADO LA MONITORIZACIÓN CONTINUA DE GLUCOSA EN LA PANDEMIA COVID-19?

Es bien sabido que en los últimos meses los sistemas sanitarios han sufrido una de las pandemias más importantes de nuestra historia. Esta situación, aparte del drama personal de muchos de nuestros pacientes, ha supuesto un cambio en el paradigma de la asistencia sanitaria. En concreto en el mundo de la Endocrinología y especialmente en la diabetes, nos hemos tenido que reinventar para seguir ofreciendo una asistencia de calidad a nuestros pacientes con DM1. Los sistemas de monitorización continua y la posibilidad de compartir datos de control glucémico ha sido una gran ayuda. En Asturias, como en el resto de España se avanza día a día para financiar este tipo de sistemas (Free style libre, FSL)) a todos nuestros pacientes con DM1.

Recientemente se han publicado en la revista Diabetes Care datos de control glucémico de pacientes con DM1 durante las semanas de confinamiento (Blood Glucose Control During Lockdown for COVID-19: CGM Metrics in Italian Adults With Type 1 Diabetes; Diabetes Care 2020 Aug;43(8):e88-e89.https://doi.org/10.2337/dc20-1127). En este estudio se observa un aumento del tiempo en rango (TIR) a expensas de una reducción en el tiempo de hipoglucemia (TBR) siendo más marcado en los pacientes ususarios de múltiples dosis de insulina. Además realizaron encuestas sobre alimentación, sueño y hábito alimentarios y observaron una reducción en la actividad física y un horario de comidas más estable. Como datos curiosos, resaltan que el subgrupo que aumentó sus horas de sueño, son uno de los que más mejoró el control glucémico.

En nuestro centro, el Dr. Alonso, el Dr. Rodríguez Escobedo y la Dra. Martínez Tamés, estudiaron de manera retrospectiva los datos de FSL durante la fase de confinamiento comparándolos con datos previos al estado de alarma. En este sentido observaron un mejor control glucémico reflejado en un aumento del TIR a expensas de un descenso en el tiempo de hiperglucemia con una consecuente reducción de la GMI (indicador de gestión de glucosa). Estos datos se presentarán en el próximo congreso de la SEEN.

Estos sorprendentes datos demuestran la importancia de las medidas de estilo de vida en el control de la glucemias. Un horario controlado, un ajuste del plan de alimentación y de ejercicio físico fuera del ritmo caótico y de estrés de nuestro día a día, sin duda han sido elementos claves. Esto hace, si cabe, más hincapié en la necesidad de intensificar la educación diabétológica como apuesta firme en el autocontrol de nuestros pacientes.

Por lo tanto, no son todo malos noticias en la pandemia Covid-19. La necesidad del autocuidado y seguir unas pautas de alimentación y ejercicio programado siguen demostrando que son 2 pilares fundamentales en el tratamiento de la DM1. Sigamos animando a nuestros pacientes y nuestros gestores, a luchar por una más y mejor educación diabetológica

Actualización de Libreview

Por fin la tan esperada actualización del Libreview está aquí.

Ahora se puede ver en una nueva pestaña el informe AGP , incluyendo además de la media de glucosa, el GMI, el coeficiente de variación , así como el tiempo en rango, los tiempos por encima y por debajo del rango, con la gráfica de colores estandarizada

Ahora no estaría de más poder copiar estos datos al portapapeles para poder copiarlos a la historia o a cualquier informe, En cualquier caso feciliciades a Abbott

Sistemas de asa cerrada (Páncreas artificiales híbridos) y opinión de los profesionales.

Se ha publicado un estudio en Diabetic Medicine que expone las opiniones de los profesionales de la salud sobre quién se beneficiaría del uso de un sistema de páncreas artificial de asa cerrada y quién debería ser priorizado para el acceso a esta tecnología en la atención clínica rutinaria, puesto que es un problema que se va a plantear en un futuro cercano en la atención a las personas con diabetes. Estos sistemas van a estar cada vez más disponibles y serán los profesionales los responsables de su indicación.

Se entrevistó a profesionales que habían utilizado 6 meses un sistema de páncreas artificial híbrido con bomba y sensor Medtronic con un algoritmo en un smartphone Android, dentro de un ensayo clínico (CLOuD trial)

  • Los profesionales antes del ensayo tenían fuertes prejuicios sobre qué tipo de personas utilizarían la tecnología de manera efectiva, sin embargo cambiaron su punto de vista como resultado de observar a muchas personas utilizando el sistema de una manera que no habían anticipado.
  • Personas educadas y tecnológicamente competentes interactuaban en exceso con el sistema de manera que comprometían el control glucémico.
  • Otras personas, que los profesionales de la salud pensaban que tendrían dificultades para entender y utilizar la tecnología, se beneficiaron de ella porque se controlaron y permitieron que el sistema funcionara sin interferencias.

Los profesionales entrevistados concluyeron que las características individuales, familiares y psicológicas no pueden utilizarse como criterios de preselección e, idealmente, se debe dar a todos los individuos la oportunidad de probar esta tecnología.

Sin embargo, se reconoció que se necesitarán pautas clínicas para tomar estas difíciles decisiones sobre la asignación o no del tratamiento, y que los niños pequeños y los lactantes se consideran grupos prioritarios.

En resumen en este trabajo se afirma que para garantizar un acceso justo y equitativo a los sistemas de páncreas artificial o de asa cerrada, es posible que sea necesario abordar los prejuicios de los los profesionales de la salud. Para apoyar su toma de decisiones, deben implementarse cuanto antes guías clínicas.

Lawton J, Kimbell B, Rankin D, et al. Health professionals’ views about who would benefit from using a closed-loop system: a qualitative study [published online ahead of print, 2020 Jan 27]. Diabet Med. 2020;10.1111/dme.14252. doi:10.1111/dme.14252

Interoperabilidad de dispositivos para el páncreas artificial

La interoperabilidad de los distintos dispositivos nos permitiría disponer de sistemas de páncreas artificial interoperables y creo que por aquí es por donde van los tiros en la actualidad.

En esencia es lo que ocurre con los sistemas DIY, tendríamos en el móvil una aplicación o software con el algoritmo correspondiente, el cual sería capaz de comunicarse (interoperabilidad) con un sensor y con una bomba de infusión de insulina.

Algunos de estos sistemas ya han demostrado su superioridad sobre un sistema SAP en un estudio clínicos piloto y siguen su desarrollo para ser aprobados por las agencias reguladoras y poder estar disponibles como una aplicación más en Google Play o Apple Store.

En este mismo sentido Tidepool está desarrollando la aplicación Tidepool Loop, basada en el Loop DIY,  con la intención de que sea aprobada por la FDA y luego disponible en la Apple Store. Para ello ha llegado a acuerdos además con  Omnipod, Medtronic y Dexcom.

Deshpande S, Pinsker JE, Zavitsanou S, et al. Design and Clinical Evaluation of the Interoperable Artificial Pancreas System (iAPS) Smartphone App: Interoperable Components with Modular Design for Progressive Artificial Pancreas Research and Development. Diabetes Technol Ther. 2019;21(1):35–43. doi:10.1089/dia.2018.0278

PÁNCREAS ARTIFICIAL BIHORMONAL (Insulina+Pramlintida)

Amilina

Se ha publicado el primer estudio randomizado controlado de un sistema de páncreas artificial bihormonal, es decir que infunde dos hormonas , en este caso insulina rápida + pramlintida comparado con un sistema de solo insulina. La pramlintida es un análogo de la amilina, una hormona producida por las células beta y que también es deficitaria en la diabetes tipo 1 . Aunque está comercializada desde hace años como tratamiento de la diabetes ha tenido poca aceptación porque sus beneficios son poco significativos.

Como vemos en el gráfico al infundirse de forma continua con la insulina sí que produce una mejoría del control sobre todo evitando los picos de glucemia, aunque produce molestias gastrointestinales en algunas ocasiones.

En comparación con el rápido sistema de páncreas artificial con insulina, el sistema de insulina rápida y pramlintida aumentó el tiempo en rango de 74% al 84% (P =0,0014) y se debió a un mejor control diurno (el tiempo diurno  en rango aumentó de 63% a 78%.

Hubo 11 (1 por 2,5 días) eventos hipoglucémicos (<70 mg/dl con síntomas o <54 mg/dl independientemente de los síntomas) con el sistema rápido de insulina-solo, en comparación con 12 (1 cada 2,3 días) y 18 (1 cada 1,4 días) con los sistemas bihormonales. Los síntomas gastrointestinales no se notificaron en ningún caso tras las comidas con el sistema de insulina solo, en comparación con el 6% con los sistemas de insulina rápida y pramlintida; ninguno de los síntomas fue grave.

La adición de la pramlintida al sistema de páncreas artificial va dirigida a mejorar la hiperglucemia posprandial y puede ser el siguiente tratamiento lógico en pacientes que se acercan, pero no alcanzan los objetivos de HbA1c a pesar de utilizar el páncreas artificial con insulina.

Se necesitan más estudios en condiciones reales para comprobar los beneficios de este sistema bihormonal, pero es un paso más para conseguir el control óptimo

Haidar et al . A Novel Dual-Hormone Insulin and-Pramlintide Artificial Pancreas for Type 1 Diabetes: A Randomized Controlled crossover Trial. Diabetes Care 2020;43:597–606 | https://doi.org/10.2337/dc19-1922

¿Corrección de hipoglucemias en sistemas híbridos?

Los tiempos cambian, y la regla de 15-15 (corrección con 15g de carbohidratos, esperar 15 minutos y volver a determinar la glucemia para confirmar la normoglucemia) podría no tener cabida en los sistemas híbridos. Dado que este tipo de sistema paraliza el sistema de infusión de insulina cuando predice que la glucemia va a descender por debajo de 70 mg/dL, ¿cuál es la recomendación que damos a nuestros pacientes cuando, al realizar una glucemia capilar, confirman una glucemia menor de 70 mg/dL?

Ya en 2010, el estudio de Hughes(1) demostró lo obvio: la prevención de hipoglucemia se cumplía al 100% si, en un sistema con parada en predicción de hipoglucemia, además de parar la infusión de insulina, se procedía a la ingesta de 15g de carbohidratos de absorción rápida. Pero no queda claro cuál es la cifra de glucemia obtenida en los siguientes minutos tras la ingesta de esta cantidad. ¿Quizás superior a 180 mg/dL durante 15 minutos? Todo depende de la cantidad de insulina activa en ese momento y de otras variables como actividad física previamente realizada o ingesta de grasa-proteína.

De ahí mi disyuntiva como endocrinóloga: ¿cómo deberíamos modificar la recomendación de la corrección con carbohidratos de absorción rápida en personas con sistemas híbridos en los que se paraliza la infusión de insulina para no inducir una hiperglucemia de rebote? La regla del 15 ya no tiene sentido desde mi punto de vista, ¿quizás con 5g sería suficiente si aún existe insulina activa circulando?

Se aceptan opiniones tanto de usuarios como de profesionales.

  1. Hughes CS, Patek SD, Breton MD, Kovatchev BP. Hypoglycemia prevention via pump attenuation and red-yellow-green “traffic” lights using continuous glucose monitoring and insulin pump data. J Diabetes Sci Technol. 2010;4(5):1146–1155. Published 2010 Sep 1.

Interoperabilidad

Los dispositivos de medición continua de glucemia registran múltiples datos que requieren un análisis posterior (Glucometría) para valorar los cambios en el tratamiento.  Para ello todos esos datos deben ser almacenados inicialmente en el receptor o el smartphone, pero luego son trasmitidos a un servidor en la nube y luego pueden ser analizados con un software específico.  Lo mismo ocurre con los sistemas integrados de MCG y de ISCI.

En este contexto es donde hablamos de interoperabilidad, la capacidad de intercambio de datos y de su utilización.

Nos encontramos aquí sin embargo con los intereses de las casas comerciales que pueden preferir la exclusividad para mantener posiciones de mercado lo que hace que en muchos casos los datos solo puedan analizarse con el software propietario de los dispositivos.

Esta falta de interoperabilidad nos impide elegir otros programas de gestión de la diabetes que nos gustan más o que ofrecen otras funcionalidades añadidas. Por otro lado, como los sistemas son múltiples la labor de los profesionales sanitarios en la atención y asesoramiento de las personas con diabetes se hace cada vez más compleja y prácticamente imposible de llevar a cabo.

Como comunidad de personas con diabetes y profesionales de la diabetes deberíamos exigir a las casas comerciales la interoperabilidad de sus sistemas y en cualquier caso promover la utilización de aquellos que sean interoperables dentro de nuestras posibilidades.

Se puede hablar mucho de este tema, pero hoy quiero destacar el Tidepool Project, de la JDRF, que como ellos dicen “libera los datos de tu diabetes”. En un mismo lugar se pueden descargar múltiples dispositivos y podemos utilizar el programa para la visualización y análisis de los datos. Se pueden descargar varios MCG (Dexcom, Freestyle Libre, Guardian), prácticamente todos los glucómetros y muchas de las ISCI (Medtronic, Tandem, Insulet Omnipod). El acceso es gratuito y existen cuentas personales y cuentas profesionales. Tiene también versión para móvil dirigida a las personas con diabetes.

Nos aporta la métrica completa y como vemos en la imagen se pueden descargar los datos de un sistema híbrido como el Medtronic 670 G y ver día a día las glucosas, los microbolos, los bolos y las ingestas de CH.

Después de la MCG, ¿qué?

Parece claro que en el 2020 la MCG es la primera opción en la aplicación de la tecnología al control de la diabetes insulinodependiente y así lo han admitido las autoridades sanitarias, al menos para la DM1.

Pero nos estamos encontrando al menos con dos situaciones de alguna forma problemáticas

En primer lugar, llegado el momento en el que todas las personas con DM1 tienen MCG (que será al menos Freestyle Libre 2) , ¿cuál seria la indicación de una bomba de insulina?. Podemos pensar que serían las mismas que se han utilizado tradicionalmente , es decir , persistencia a pesar de la MCG de mal control o de hipoglucemias inaceptables. Pero  ¿tiene sentido en estos casos utilizar una bomba de insulina que no esté conectada al sensor?. Sí se prescribe la bomba y puesto que ya tiene sensor, la lógica nos dice que habría que utilizar una bomba que se pueda conectar al sensor y que tenga asociado un algoritmo de control de la infusión , sea de prevención de hipoglucemias o de control automática de la basal (sistemas híbridos).

En segundo lugar existe un grupo importante de personas que son usuarias de sistemas de infusión continua de insulina y ahora con derecho a financiación de un sistema de MCG no conectado. Aunque las evidencias son aún escasas parece obvio que en la mayoría se podrían evitar hipoglucemias y/o mejorar el control si la MCG se conectara con la bomba y se pudiera implementar un sistema automático o semiautomático. Entonces, ¿en este grupo de personas, merecería  la pena  utilizar sistemas de MCG conectados con algoritmos de infusión de insulina?, la diferencia en el costo no sería muy grande.

Se solicitan opiniones, comentarios, sugerencias