Publicado en el NEJM un ensayo clínico que demuestra como un sistema híbrido de infusión de insulina es seguro, eficaz y superior al tratamiento estándar en niños de 2 a 6 años consiguiendo un TIR del 70 %.
Los sistema híbridos demuestran ser el tratamiento ideal para todos los diabéticos tipo 1 y se convertirán en el tratamiento estándar
Se ha publicado en Diabetic Medicine el resultado de una encuesta hecha a más de 700 pacientes con ISCI en Dinamarca intentando saber que factores del automanejo de la bomba influyen en la HbA1c
Los resultados muestran que los factores que influyen en una mejor HbA1c son
Publicado en el NEJM este ensayo clínico que demuestra la superioridad de estos sistemas frente a las bombas aumentadas con sensor
El TIR pasó a las 24 semanas de 61 a 71%
Se utilizó un ISCI Dana, un sensor Dexcom G6 y una versión modificada de AndroidAPS 2.8 (con un algoritmo standard OpenAPS 0.7.0)
Desde hace unos meses estamos utilizando un sistema automático híbrido en asa cerrada de infusión de insulina que es el sistema de Medtronic 670 G.
A partir de este mes dispondremos de una evolución de los sistemas automáticos de infusión de insulina , lo que conocemos como sistemas híbridos avanzados de asa cerrada o AHCL (Advanced Hybrid Closed Loop)
Son el sistema de Medtronic 780G y el Control IQ de Tandem.
El objetivo es que la persona con diabetes solo tenga que preocuparse de los bolos de antes de las comidas. (Por supuesto las bombas tienen recomendadores de bolos que facilitan esta acción) .
MEDTRONIC 780 G
CONTROL IQ y TANDEM
Ha demostrado su efectividad tanto en adultos ( https://doi.org/10.1056/nejmoa1907863) como en niños (https://doi.org/10.1056/nejmoa2004736 ) a partir de los 6 años de edad mejorando la HbA1c y el tiempo en rango.
Me he permitido traducir un artículo del Dr. Messer y el Dr. Riddell en Diatribe donde dan consejos sobre cómo usar los dispositivos automáticos de infusión de insulina (AID en inglés) para controlar los niveles de glucosa en sangre mientras se hace ejercicio.
El ejercicio es una parte importante de un estilo de vida saludable, y sería genial tener un libro de instrucciones perfecto para conseguir un buen control de la glucosa con el ejercicio. Desafortunadamente, cada cuerpo responde de una forma distinta al ejercicio, y cada tipo de ejercicio provoca distinto tipo de respuesta de la glucosa, a veces sube, a veces baja, y a veces no pasa nada hasta horas más tarde.
Los sistemas predictivos de suspensión por glucosa baja y los dispositivos automatizados de administración de insulina (AID) , también conocidos como sistemas híbridos de asa cerrada, pueden ayudar a mantener estables los niveles de glucosa durante y después del ejercicio, pero existen diferencias importantes en la forma de gestionar el ejercicio en comparación con otros dispositivos como las bombas de insulina.
Los sistemas predictivos de suspensión de glucosa baja (Tandem Basal IQ, MiniMed 670G en modo manual y 640G) y los sistemas AID (MiniMed 670G y Tandem Control-IQ) tienen la capacidad de disminuir o suspender la administración basal de insulina con los niveles bajos de glucosa para prevenir la hipoglucemia. Sin embargo, estas características no suelen ser tan eficaces durante el ejercicio como en reposo, ya que la sensibilidad a la insulina es mucho mayor durante el ejercicio (2). En general, los algoritmos predictivos utilizados para suspender la insulina antes de que baje la glucemia funcionan bien durante la noche después del ejercicio, pero tienden a no funcionar tan bien durante el ejercicio.
Una característica efectiva para la gestión del ejercicio que es exclusiva de los sistemas AID es su capacidad de establecer un objetivo de glucosa más alto, a veces llamado un objetivo temporal, antes de iniciar la actividad. En el sistema 670G, esto se llama el objetivo temporal (el algoritmo fija como objetivo 150 mg/dl en lugar de 120 mg/dl). En el sistema Control-IQ, esto se denomina función «actividad de ejercicio2 (el sistema ajusta el objetivo a 140-160 mg/dl frente a 112,5-160 mg/dl). Puedes leer más sobre la función Actividad de ejercicio de Control-IQ de Kerri Sparling aquí. En los sistemas DIY como Loop y AndroidAPS, puede establecer el objetivo uno mismo, y para la mayoría, ponerlo entre 150-160 mg/dL parece lo mñas razonable para el ejercicio. En este artículo, llamaremos a estas características «configuración del ejercicio AID.»
¿Cómo uso el sistema AID para el ejercicio aeróbico prolongado o para el ejercicio anaeróbico más corto?
Con el ejercicio que hace que los niveles de glucosa bajen (actividades de ejercicio aeróbico prolongado como caminar, correr, andar en bicicleta), prueba a establecer la “función ejercicio AID” de 60 a 90 minutos antes del inicio de la actividad. Puede parecer mucho tiempo para antes de hacer cualquier ejercicio, pero la evidencia de algunos estudios cuidadosamente realizados apoyan esta estrategia. Esto hará que haya menos insulina circulando en el cuerpo durante el ejercicio, por lo que es menos probable que los niveles de glucosa disminuyan sustancialmente durante la actividad. Asegúrese de cancelar estos ajustes tan pronto como se deje el ejercicio para que los niveles de insulina pueden comenzar a aumentar antes de comer.
Para actividades aeróbicas y anaeróbicas de muy alta intensidad (como entrenamiento a intervalos, artes marciales mixtas, entrenamiento de pesas y sprint) primero intente dejar la AID en un entorno sin ejercicio para ver qué sucede con sus niveles de glucosa. Lo más probable es que no necesite menos insulina en la circulación cuando se realizan este tipo de actividades ya que la adrenalina y otras hormonas ayudan a aumentar sus niveles de glucosa. En los casos en los que los niveles de glucosa tienden a aumentar después de estas actividades, los sistemas AID tienden a funcionar bien por sí solos para llevar los niveles de glucosa de nuevo al rango normal. Si lo que ocurre es que se llegara un nivel bajo de glucosa en sangre con este tipo de deportes, siempre puedes probar a poner la configuración de ejercicio unos 60 minutos antes de iniciarlos.
¿Qué niveles de glucosa debo poner como objetivo al hacer ejercicio con AID?
La mayoría de los atletas con diabetes programan un nivel objetivo de glucosa ligeramente elevado para ayudar a prevenir el nivel bajo de azúcar en la sangre. Los objetivos glucémicos para iniciar (y finalizar) el ejercicio son generalmente 125-180 mg/dL de acuerdo con un documento de consenso. Un nivel de glucosa inicial más bajo funciona bien para un ejercicio muy intensivo que dura menos de 30 minutos, mientras que un nivel de glucosa previo al ejercicio más alto funciona mejor para actividades más moderadas que durarán más tiempo. Aprender dónde te sientes más seguro y fuerte para los diversos tipos de actividad que haces debe ser parte de tu programa de diabetes y ejercicio.
El nivel alto de azúcar en sangre después del ejercicio es algo común con actividades intensas y competitivas. Los sistemas AID probablemente manejarán estos máximos de manera efectiva, y por lo general el aumento de la glucosa será sólo temporal. En algunos casos, puede ser necesario administrarse una dosis correctora de insulina después de un ejercicio intenso si la hiperglucemia dura más de media hora sin comenzar a bajar con el sistema automático, pero es una buena idea reducir la cantidad de insulina de este bolo corrector en un 50% sobre lo calculado para reducir la posibilidad de que la glucemia baje más tarde.
¿Y si acabo de comer?
Es posible que debas considerar usar la configuración del ejercicio AID de manera diferente si acabas de comer antes del inicio del ejercicio. Esto se debe a que al comer durante el uso de AID subirá los niveles de insulina hasta un poco antes de que comience el ejercicio, lo que resultará en tener más insulina ‘a bordo‘ (en el cuerpo) durante el ejercicio. Trate de hacer las comidas tres o más horas antes del inicio de cualquier ejercicio prolongado para asegurarse de que la insulina y la glucosa son más estables. Si tienes que comer, prueba un snack bajo en carbohidratos para que la glucosa no aumente demasiado antes de empezar a hacer ejercicio. Puede estar bien tomar un snack durante el ejercicio (20-30 gramos de carbohidratos junto con un poco de proteína) si el ajuste de ejercicio AID está activado.
¿Carbohidratos o no carbohidratos?
Es frecuente que las personas con diabetes coman carbohidratos inmediatamente antes del ejercicio con el fin de evitar que bajen los niveles de glucosa, pero esto no es necesariamente una buena idea con AID. Es probable que los sistemas AID respondan al aumento repentino de los niveles de glucosa infundiendo insulina adicional antes y durante el ejercicio, ya sea aumentando las tasas basales o suministrando una dosis automática de corrección de insulina (como con Control IQ y sistemas futuros).
Con el fin de prevenir esta insulina adicional antes del ejercicio, es preferible no ingerir carbohidratos adicionales, y en particular carbohidratos simples (azúcar), si los niveles de glucosa no son bajos antes de el ejercicio. El uso del ajuste de ejercicio AID y tomar carbohidratos durante la actividad sólo si la glucosa tiende a bajar, es probablemente el mejor enfoque para evitar hipoglucemias durante el ejercicio. Si por razones de rendimiento necesitas comer carbohidratos (por ejemplo, media maratón, largo trayecto en bicicleta largo, etc.), entonces el consumo de hasta 60 gramos de carbohidratos por hora, en dosis intermitentes más pequeñas, es lo que muchos atletas experimentados suelen hacer incluso si están con AID.
¿Cómo evito la hipoglucemia tardía después del ejercicio?
Los niveles de glucosa pueden bajar en cualquier momento hasta 24 horas después de que el ejercicio haya terminado, pero lo más frecuente es que ocurra alrededor de 3-6 horas más tarde, y en muchos casos podemos estar durmiendo. Esto se debe a que los músculos son más sensibles a la insulina tras el ejercicio y utilizan la glucosa para sintetizar y almacenar el glucógeno que se quemó durante la actividad. El uso de AID con ajuste de ejercicio se puede poner hasta 12 horas después de una sesión de ejercicio muy prolongada y extenuante ayudará a evitar que esto suceda. Los usuarios de otro tipo de bombas también pueden hacerlo mediante el uso de tasas basales temporales (a un 50-80% de la tasa habitual) hasta un máximo de 12 horas. Para las actividades más habituales, que duran menos de una hora, la configuración de ejercicio AID no necesita permanecer encendida después de realizar el ejercicio.
El uso de estos ajustes durante horas después de un ejercicio extenuante prolongado también puede tranquilizar a la persona que no necesitará comer carbohidratos extra antes de acostarse para evitar hipoglucemias durante la noche. Esto también ayudará a prevenir la sobreingesta que potencialmente puede causar altos niveles de glucosa después del ejercicio o también aumento de peso.
El secreto universal de la diabetes: (Prueba y Error)
Ya conoces el secreto de todo el control de la diabetes: el ensayo y el error. Los consejos que se ofrecen aquí pueden proporcionar algunas ideas nuevas para tratar de ayudarle a hacer ejercicio bien con la diabetes. ¡Sigue probando cosas nuevas y mira lo que funciona mejor para ti!
¿Está interesado en leer más sobre el ejercicio y la AID? ¡Echa un vistazo a estos estudios!
Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement.
Performance of an Artificial Pancreas System for Young Children with Type 1 Diabetes.
Se ha publicado un estudio en Diabetic Medicine que expone las opiniones de los profesionales de la salud sobre quién se beneficiaría del uso de un sistema de páncreas artificial de asa cerrada y quién debería ser priorizado para el acceso a esta tecnología en la atención clínica rutinaria, puesto que es un problema que se va a plantear en un futuro cercano en la atención a las personas con diabetes. Estos sistemas van a estar cada vez más disponibles y serán los profesionales los responsables de su indicación.
Se entrevistó a profesionales que habían utilizado 6 meses un sistema de páncreas artificial híbrido con bomba y sensor Medtronic con un algoritmo en un smartphone Android, dentro de un ensayo clínico (CLOuD trial)
Los profesionales entrevistados concluyeron que las características individuales, familiares y psicológicas no pueden utilizarse como criterios de preselección e, idealmente, se debe dar a todos los individuos la oportunidad de probar esta tecnología.
Sin embargo, se reconoció que se necesitarán pautas clínicas para tomar estas difíciles decisiones sobre la asignación o no del tratamiento, y que los niños pequeños y los lactantes se consideran grupos prioritarios.
En resumen en este trabajo se afirma que para garantizar un acceso justo y equitativo a los sistemas de páncreas artificial o de asa cerrada, es posible que sea necesario abordar los prejuicios de los los profesionales de la salud. Para apoyar su toma de decisiones, deben implementarse cuanto antes guías clínicas.
Lawton J, Kimbell B, Rankin D, et al. Health professionals’ views about who would benefit from using a closed-loop system: a qualitative study [published online ahead of print, 2020 Jan 27]. Diabet Med. 2020;10.1111/dme.14252. doi:10.1111/dme.14252
Conocer la cantidad de hidratos de carbono de los alimentos que se van a tomar es fundamental para el cálculo de la insulina necesaria antes de cada ingesta. Hasta ahora la forma de medir ese contenido en hidratos de carbono (HC) de cualquier alimento era por raciones, que en nuestro país era 1 ración de HC = 10 gramos de HC . De esta forma decíamos que en el desayuno tomábamos 5 raciones (50 gramos), en la comida 8 (80 gramos) y así.
Clásicamente se enseñaba a las personas con diabetes la ratio de insulina por ración de hidratos de carbono que eran las Unidades de insulina rápida necesarias para cubrir una ración (10 g) de hidratos de carbono en una comida determinada. Por ejemplo, una ratio de 0,5 es que por cada ración de hidratos se requieren 0,5 U de insulina antes de la ingesta. Sin embargo, ahora se ha cambiado el concepto, lo que puede resultar confuso.
Hemos pasado a hablar de la ratio Hidratos de Carbono por unidad de insulina , es decir la cantidad (gramos) de Hidratos de Carbono que son cubiertos por 1 Unidad de insulina y en este contexto no tiene sentido hablar de raciones de hidratos , debemos hablar de número de gramos de hidratos de carbono. Este número es el que tenemos que introducir en los diferentes calculadores de bolos de los programas de gestión de diabetes o en las bombas de insulina. En el ejemplo anterior una ratio de insulina/hidratos de 0,5 serían 2 raciones es decir 20 gramos por cada unidad de insulina.
Aunque sigamos contando los hidratos como raciones, será mucho mejor pensar y contar en gramos de hidratos de carbono puesto que luego hablaremos de ratio de gramos de HC por unidad de insulina, y según el número de gramos que vayamos a ingerir calcularemos la insulina necesaria, solo hace falta dividir el número de gramos de hidratos de carbono de lo que vamos a comer entre la ratio de insulina. En el ejemplo anterior si vamos a comer 70 gramos de hidratos 70/20= 3,5 Unidades
Seguir con las raciones creo que solo lleva a la confusión y a partir de ahora creo que deberíamos contar solo en gramos de hidratos de carbono y hablar siempre de ratio de gramos de hidratos por unidad de insulina.
La interoperabilidad de los distintos dispositivos nos permitiría disponer de sistemas de páncreas artificial interoperables y creo que por aquí es por donde van los tiros en la actualidad.
En esencia es lo que ocurre con los sistemas DIY, tendríamos en el móvil una aplicación o software con el algoritmo correspondiente, el cual sería capaz de comunicarse (interoperabilidad) con un sensor y con una bomba de infusión de insulina.
Algunos de estos sistemas ya han demostrado su superioridad sobre un sistema SAP en un estudio clínicos piloto y siguen su desarrollo para ser aprobados por las agencias reguladoras y poder estar disponibles como una aplicación más en Google Play o Apple Store.
En este mismo sentido Tidepool está desarrollando la aplicación Tidepool Loop, basada en el Loop DIY, con la intención de que sea aprobada por la FDA y luego disponible en la Apple Store. Para ello ha llegado a acuerdos además con Omnipod, Medtronic y Dexcom.
Deshpande S, Pinsker JE, Zavitsanou S, et al. Design and Clinical Evaluation of the Interoperable Artificial Pancreas System (iAPS) Smartphone App: Interoperable Components with Modular Design for Progressive Artificial Pancreas Research and Development. Diabetes Technol Ther. 2019;21(1):35–43. doi:10.1089/dia.2018.0278
Se ha publicado el primer estudio randomizado controlado de un sistema de páncreas artificial bihormonal, es decir que infunde dos hormonas , en este caso insulina rápida + pramlintida comparado con un sistema de solo insulina. La pramlintida es un análogo de la amilina, una hormona producida por las células beta y que también es deficitaria en la diabetes tipo 1 . Aunque está comercializada desde hace años como tratamiento de la diabetes ha tenido poca aceptación porque sus beneficios son poco significativos.
Como vemos en el gráfico al infundirse de forma continua con la insulina sí que produce una mejoría del control sobre todo evitando los picos de glucemia, aunque produce molestias gastrointestinales en algunas ocasiones.
En comparación con el rápido sistema de páncreas artificial con insulina, el sistema de insulina rápida y pramlintida aumentó el tiempo en rango de 74% al 84% (P =0,0014) y se debió a un mejor control diurno (el tiempo diurno en rango aumentó de 63% a 78%.
Hubo 11 (1 por 2,5 días) eventos hipoglucémicos (<70 mg/dl con síntomas o <54 mg/dl independientemente de los síntomas) con el sistema rápido de insulina-solo, en comparación con 12 (1 cada 2,3 días) y 18 (1 cada 1,4 días) con los sistemas bihormonales. Los síntomas gastrointestinales no se notificaron en ningún caso tras las comidas con el sistema de insulina solo, en comparación con el 6% con los sistemas de insulina rápida y pramlintida; ninguno de los síntomas fue grave.
La adición de la pramlintida al sistema de páncreas artificial va dirigida a mejorar la hiperglucemia posprandial y puede ser el siguiente tratamiento lógico en pacientes que se acercan, pero no alcanzan los objetivos de HbA1c a pesar de utilizar el páncreas artificial con insulina.
Se necesitan más estudios en condiciones reales para comprobar los beneficios de este sistema bihormonal, pero es un paso más para conseguir el control óptimo
Los tiempos cambian, y la regla de 15-15 (corrección con 15g de carbohidratos, esperar 15 minutos y volver a determinar la glucemia para confirmar la normoglucemia) podría no tener cabida en los sistemas híbridos. Dado que este tipo de sistema paraliza el sistema de infusión de insulina cuando predice que la glucemia va a descender por debajo de 70 mg/dL, ¿cuál es la recomendación que damos a nuestros pacientes cuando, al realizar una glucemia capilar, confirman una glucemia menor de 70 mg/dL?
Ya en 2010, el estudio de Hughes(1) demostró lo obvio: la prevención de hipoglucemia se cumplía al 100% si, en un sistema con parada en predicción de hipoglucemia, además de parar la infusión de insulina, se procedía a la ingesta de 15g de carbohidratos de absorción rápida. Pero no queda claro cuál es la cifra de glucemia obtenida en los siguientes minutos tras la ingesta de esta cantidad. ¿Quizás superior a 180 mg/dL durante 15 minutos? Todo depende de la cantidad de insulina activa en ese momento y de otras variables como actividad física previamente realizada o ingesta de grasa-proteína.
De ahí mi disyuntiva como endocrinóloga: ¿cómo deberíamos modificar la recomendación de la corrección con carbohidratos de absorción rápida en personas con sistemas híbridos en los que se paraliza la infusión de insulina para no inducir una hiperglucemia de rebote? La regla del 15 ya no tiene sentido desde mi punto de vista, ¿quizás con 5g sería suficiente si aún existe insulina activa circulando?
Se aceptan opiniones tanto de usuarios como de profesionales.
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