SISTEMAS AUTOMÁTICOS HÍBRIDOS AVANZADOS DE INFUSIÓN DE INSULINA

Desde hace unos meses estamos utilizando un sistema automático híbrido en asa cerrada de infusión de insulina que es el sistema de Medtronic 670 G.

A partir de este mes dispondremos de una evolución de los sistemas automáticos de infusión de insulina , lo que conocemos como sistemas híbridos avanzados de asa cerrada o AHCL (Advanced Hybrid Closed Loop)

Son el sistema de Medtronic 780G y el Control IQ de Tandem.

  • Siguen siendo híbridos porque el bolo precomidas no es automático sino que precisa nuestra intervención activa.
  • Son avanzados porque no solo modifican la basal sino que son capaces de administrar bolos de corrección automáticos cuando la glucosa supera unos límites determinados

El objetivo es que la persona con diabetes solo tenga que preocuparse de los bolos de antes de las comidas. (Por supuesto las bombas tienen recomendadores de bolos que facilitan esta acción) .

MEDTRONIC 780 G

  • Es un Sistema híbrido avanzado de asa cerrada que ajusta el régimen basal automáticamente tal como hace la 670G pero además
  • Se puede ajustar el objetivo eligiendo entre 100 mg/dL, 110 o 120 mg/dL.
  • Administra un bolo de corrección automáticamente cada 5 minutos si la basal está al máximo y la glucemia por encima de 120 mg/dL
  • Los datos se conectan con la aplicación del teléfono y de este van a la nube para que pueda acceder el cuidador o profesional.
Medtronic 780G

CONTROL IQ y TANDEM

  • Es un Sistema avanzado de asa cerrada que ajusta el régimen basal automáticamente basado en el valor de MCG previsto en los  próximos 30 minutos.
  • Administra un bolo de corrección automático a la hora.
  • La base para el ajuste automático de insulina es el perfil  personal del paciente.
  • Funciona en la bomba Tandem tslim X2 actualizando el software

Ha demostrado su efectividad tanto en adultos ( https://doi.org/10.1056/nejmoa1907863) como en niños (https://doi.org/10.1056/nejmoa2004736 ) a partir de los 6 años de edad mejorando la HbA1c y el tiempo en rango.

Tandem slitm X2

Ejercicio con los sistemas automáticos de infusión de insulina

Me he permitido traducir un artículo del  Dr. Messer y el Dr. Riddell en Diatribe donde dan consejos sobre cómo usar los dispositivos automáticos de infusión de insulina (AID en inglés) para controlar los niveles de glucosa en sangre mientras se hace ejercicio.

El ejercicio es una parte importante de un estilo de vida saludable, y sería genial tener un libro de instrucciones perfecto para conseguir un buen control de la glucosa con el ejercicio. Desafortunadamente, cada cuerpo responde de una forma distinta al ejercicio, y cada tipo de ejercicio provoca distinto tipo de respuesta de la glucosa, a veces sube, a veces baja, y a veces no pasa nada hasta horas más tarde.

Los sistemas predictivos de suspensión por glucosa baja y los dispositivos automatizados de administración de insulina (AID) , también conocidos como sistemas híbridos de asa cerrada, pueden ayudar a mantener estables los niveles de glucosa durante y después del ejercicio, pero existen diferencias importantes en la forma de gestionar el ejercicio en comparación con otros dispositivos como las bombas de insulina.

Los sistemas predictivos de suspensión de glucosa baja (Tandem Basal IQ, MiniMed  670G  en modo manual y 640G) y los sistemas AID (MiniMed 670G y Tandem  Control-IQ) tienen la capacidad de disminuir o suspender la administración basal de insulina con los niveles bajos de glucosa para prevenir la hipoglucemia. Sin embargo, estas características no suelen ser tan eficaces durante el ejercicio como en reposo, ya que la sensibilidad a la insulina es mucho mayor durante el ejercicio (2). En general, los algoritmos predictivos utilizados para suspender la insulina antes de que baje la glucemia funcionan bien durante la noche después del ejercicio, pero tienden a no funcionar tan bien durante el ejercicio.

Una característica efectiva para la gestión del ejercicio que es exclusiva de los sistemas AID es su capacidad de establecer un objetivo de glucosa más alto, a veces llamado un objetivo temporal, antes de iniciar la actividad. En el sistema 670G, esto se llama el objetivo temporal (el algoritmo fija como objetivo 150 mg/dl en lugar de 120 mg/dl). En el sistema Control-IQ, esto se denomina funciónactividad de ejercicio2  (el sistema ajusta el objetivo a 140-160 mg/dl frente a 112,5-160 mg/dl). Puedes leer más sobre la función Actividad de ejercicio de Control-IQ de Kerri Sparling  aquí.  En los sistemas DIY como Loop y AndroidAPS, puede establecer el objetivo uno mismo, y para la mayoría, ponerlo entre 150-160 mg/dL parece lo mñas razonable para el ejercicio. En este artículo, llamaremos a estas características “configuración del ejercicio AID.”

¿Cómo uso el sistema AID para el ejercicio aeróbico prolongado o para el ejercicio anaeróbico más corto?

Con el ejercicio que hace que los niveles de glucosa bajen (actividades de ejercicio aeróbico prolongado como caminar, correr, andar en bicicleta), prueba a establecer la “función ejercicio AID” de 60 a 90 minutos antes del inicio de la actividad. Puede parecer mucho tiempo para antes de hacer cualquier ejercicio, pero la evidencia de algunos estudios cuidadosamente realizados apoyan esta estrategia. Esto hará que haya menos insulina circulando en el cuerpo durante el ejercicio, por lo que es menos probable que los niveles de glucosa disminuyan sustancialmente durante la actividad. Asegúrese de cancelar estos ajustes tan pronto como se deje el ejercicio para que los niveles de insulina pueden comenzar a aumentar antes de comer.

Para actividades aeróbicas y anaeróbicas de muy alta intensidad (como entrenamiento a intervalos, artes marciales mixtas, entrenamiento de pesas y sprint) primero intente dejar la AID en un entorno sin ejercicio para ver qué sucede con sus niveles de glucosa. Lo más probable es que no necesite menos insulina en la circulación cuando se realizan este tipo de actividades ya que la adrenalina y otras hormonas ayudan a aumentar sus niveles de glucosa. En los casos en los que los niveles de glucosa tienden a aumentar después de estas actividades, los sistemas AID tienden a funcionar bien por sí solos para llevar los niveles de glucosa de nuevo al rango normal. Si lo que ocurre es que se llegara un nivel bajo de glucosa en sangre con este tipo de deportes, siempre puedes probar a poner la configuración de ejercicio unos 60 minutos antes de iniciarlos.

¿Qué niveles de glucosa debo poner como objetivo al hacer ejercicio con AID?

La mayoría de los atletas con diabetes programan un nivel objetivo de glucosa ligeramente elevado para ayudar a prevenir el nivel bajo de azúcar en la sangre. Los objetivos glucémicos para iniciar (y finalizar) el ejercicio son generalmente 125-180 mg/dL de acuerdo con un documento de consenso. Un nivel de glucosa inicial más bajo funciona bien para un ejercicio muy intensivo que dura menos de 30 minutos, mientras que un nivel de glucosa previo al ejercicio más alto funciona mejor para actividades más moderadas que durarán más tiempo.  Aprender dónde te sientes más seguro y fuerte para los diversos tipos de actividad que haces debe ser parte de tu programa de diabetes y ejercicio.

El nivel alto de azúcar en sangre después del ejercicio es algo común con actividades intensas y competitivas. Los sistemas AID probablemente manejarán estos máximos de manera efectiva, y por lo general el aumento de la glucosa será sólo temporal. En algunos casos, puede ser necesario administrarse una dosis correctora de insulina después de un ejercicio intenso si la hiperglucemia dura más de media hora sin comenzar a bajar con el sistema automático, pero es una buena idea reducir la cantidad de insulina de este bolo corrector en un 50% sobre lo calculado para reducir la posibilidad de que la glucemia baje más tarde.

¿Y si acabo de comer?

Es posible que debas considerar usar la configuración del ejercicio AID de manera diferente si acabas de comer antes del inicio del ejercicio. Esto se debe a que al comer durante el uso de AID subirá los niveles de insulina hasta un poco antes de que comience el ejercicio, lo que resultará en tener más insulina ‘a bordo‘ (en el cuerpo) durante el ejercicio. Trate de hacer las comidas tres o más horas antes del inicio de cualquier ejercicio prolongado para asegurarse de que la insulina y la glucosa son más estables. Si tienes que comer, prueba un snack bajo en carbohidratos para que la glucosa no aumente demasiado antes de empezar a hacer ejercicio. Puede estar bien tomar un snack durante el ejercicio (20-30 gramos de carbohidratos junto con un poco de proteína) si el ajuste de ejercicio AID está activado.

¿Carbohidratos o no carbohidratos?

Es frecuente que las personas con diabetes coman carbohidratos inmediatamente antes del ejercicio con el fin de evitar que bajen los niveles de glucosa, pero esto no es necesariamente una buena idea con AID. Es probable que los sistemas AID respondan al aumento repentino de los niveles de glucosa infundiendo insulina adicional antes y durante el ejercicio, ya sea aumentando las tasas basales o suministrando una dosis automática de corrección de insulina (como con Control IQ y sistemas futuros).

Con el fin de prevenir esta insulina adicional antes del ejercicio, es preferible no ingerir carbohidratos adicionales, y en particular carbohidratos simples (azúcar), si los niveles de glucosa no son bajos antes de el ejercicio. El uso del ajuste de ejercicio AID y tomar carbohidratos durante la actividad sólo si la glucosa tiende a bajar, es probablemente el mejor enfoque para evitar hipoglucemias durante el ejercicio. Si por razones de rendimiento necesitas comer carbohidratos (por ejemplo, media maratón, largo trayecto en bicicleta largo, etc.), entonces el consumo de hasta 60 gramos de carbohidratos por hora, en dosis intermitentes más pequeñas, es lo que muchos atletas experimentados suelen hacer incluso si están con AID.

¿Cómo evito la hipoglucemia tardía después del ejercicio?

Los niveles de glucosa pueden bajar en cualquier momento hasta 24 horas después de que el ejercicio haya terminado, pero lo más frecuente es que ocurra alrededor de 3-6 horas más tarde, y en muchos casos podemos estar durmiendo. Esto se debe a que los músculos son más sensibles a la insulina tras el ejercicio y utilizan la glucosa para sintetizar y almacenar el glucógeno que se quemó durante la actividad. El uso de AID con ajuste de ejercicio se puede poner hasta 12 horas después de una sesión de ejercicio muy prolongada y extenuante ayudará a evitar que esto suceda. Los usuarios de otro tipo de bombas también pueden hacerlo mediante el uso de tasas basales temporales (a un 50-80% de la tasa habitual) hasta un máximo de 12 horas. Para las actividades más habituales, que duran menos de una hora, la configuración de ejercicio AID no necesita permanecer encendida después de realizar el ejercicio.

El uso de estos ajustes durante horas después de un ejercicio extenuante prolongado también puede tranquilizar a la persona que no necesitará comer carbohidratos extra antes de acostarse para evitar hipoglucemias durante la noche. Esto también ayudará a prevenir la sobreingesta que potencialmente puede causar altos niveles de glucosa después del ejercicio o también aumento de peso.

El secreto universal de la diabetes: (Prueba y Error)

Ya conoces el secreto de todo el control de la diabetes: el ensayo y el error. Los consejos que se ofrecen aquí pueden proporcionar algunas ideas nuevas para tratar de ayudarle a hacer ejercicio bien con la diabetes. ¡Sigue probando cosas nuevas y mira lo que funciona mejor para ti!

¿Está interesado en leer más sobre el ejercicio y la AID? ¡Echa un vistazo a estos estudios!

Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement.

Exercise and the Development of the Artificial Pancreas: One of the More Difficult Series of Hurdles.

Excellent Glycemic Control Maintained by Open-Source Hybrid Closed-Loop AndroidAPS During and After Sustained Physical Activity.

Blood glucose monitoring during aerobic and anaerobic physical exercise using a new artificial pancreas system.

Closed-Loop Control During Intense Prolonged Outdoor Exercise in Adolescents With Type 1 Diabetes: The Artificial Pancreas Ski Study.

Performance of an Artificial Pancreas System for Young Children with Type 1 Diabetes.

Closing the Loop on Exercise in Type 1 Diabetes.

Efficacy of single-hormone and dual-hormone artificial pancreas during continuous and interval exercise in adult patients with type 1 diabetes: randomised controlled crossover trial.

Artificial Pancreas Systems and Physical Activity in Patients with Type 1 Diabetes: Challenges, Adopted Approaches, and Future Perspectives

Sistemas de asa cerrada (Páncreas artificiales híbridos) y opinión de los profesionales.

Se ha publicado un estudio en Diabetic Medicine que expone las opiniones de los profesionales de la salud sobre quién se beneficiaría del uso de un sistema de páncreas artificial de asa cerrada y quién debería ser priorizado para el acceso a esta tecnología en la atención clínica rutinaria, puesto que es un problema que se va a plantear en un futuro cercano en la atención a las personas con diabetes. Estos sistemas van a estar cada vez más disponibles y serán los profesionales los responsables de su indicación.

Se entrevistó a profesionales que habían utilizado 6 meses un sistema de páncreas artificial híbrido con bomba y sensor Medtronic con un algoritmo en un smartphone Android, dentro de un ensayo clínico (CLOuD trial)

  • Los profesionales antes del ensayo tenían fuertes prejuicios sobre qué tipo de personas utilizarían la tecnología de manera efectiva, sin embargo cambiaron su punto de vista como resultado de observar a muchas personas utilizando el sistema de una manera que no habían anticipado.
  • Personas educadas y tecnológicamente competentes interactuaban en exceso con el sistema de manera que comprometían el control glucémico.
  • Otras personas, que los profesionales de la salud pensaban que tendrían dificultades para entender y utilizar la tecnología, se beneficiaron de ella porque se controlaron y permitieron que el sistema funcionara sin interferencias.

Los profesionales entrevistados concluyeron que las características individuales, familiares y psicológicas no pueden utilizarse como criterios de preselección e, idealmente, se debe dar a todos los individuos la oportunidad de probar esta tecnología.

Sin embargo, se reconoció que se necesitarán pautas clínicas para tomar estas difíciles decisiones sobre la asignación o no del tratamiento, y que los niños pequeños y los lactantes se consideran grupos prioritarios.

En resumen en este trabajo se afirma que para garantizar un acceso justo y equitativo a los sistemas de páncreas artificial o de asa cerrada, es posible que sea necesario abordar los prejuicios de los los profesionales de la salud. Para apoyar su toma de decisiones, deben implementarse cuanto antes guías clínicas.

Lawton J, Kimbell B, Rankin D, et al. Health professionals’ views about who would benefit from using a closed-loop system: a qualitative study [published online ahead of print, 2020 Jan 27]. Diabet Med. 2020;10.1111/dme.14252. doi:10.1111/dme.14252

ADIÓS A LAS RACIONES DE HIDRATOS

Conocer la cantidad de hidratos de carbono de los alimentos que se van a tomar es fundamental para el cálculo de la insulina necesaria antes de cada ingesta. Hasta ahora la forma de medir ese contenido en hidratos de carbono (HC) de cualquier alimento era por raciones, que en nuestro país era 1 ración de HC = 10 gramos de HC . De esta forma decíamos que en el desayuno tomábamos 5 raciones (50 gramos), en la comida 8 (80 gramos) y así.

Clásicamente se enseñaba a las personas con diabetes la ratio de insulina por ración de hidratos de carbono que eran las Unidades de insulina rápida necesarias para cubrir una ración (10 g) de hidratos de carbono en una comida determinada. Por ejemplo, una ratio de 0,5 es que por cada ración de hidratos se requieren 0,5 U de insulina antes de la ingesta. Sin embargo, ahora se ha cambiado el concepto, lo que puede resultar confuso.

Hemos pasado a hablar de la ratio Hidratos de Carbono por unidad de insulina , es decir la cantidad (gramos) de Hidratos de Carbono que son cubiertos por 1 Unidad de insulina y en este contexto no tiene sentido hablar de raciones de hidratos , debemos hablar de número de gramos de hidratos de carbono. Este número es el que tenemos que introducir en los diferentes calculadores de bolos de los programas de gestión de diabetes o en las bombas de insulina. En el ejemplo anterior una ratio de insulina/hidratos de 0,5 serían 2 raciones es decir 20 gramos por cada unidad de insulina.

Aunque sigamos contando los hidratos como raciones, será mucho mejor pensar y contar en gramos de hidratos de carbono puesto que luego hablaremos de ratio de gramos de HC por unidad de insulina, y según el número de gramos que vayamos a ingerir calcularemos la insulina necesaria, solo hace falta dividir el número de gramos de hidratos de carbono de lo que vamos a comer entre la ratio de insulina. En el ejemplo anterior si vamos a comer 70 gramos de hidratos 70/20= 3,5 Unidades

Seguir con las raciones creo que solo lleva a la confusión y a partir de ahora creo que deberíamos contar solo en gramos de hidratos de carbono y hablar siempre de ratio de gramos de hidratos por unidad de insulina.

Interoperabilidad de dispositivos para el páncreas artificial

La interoperabilidad de los distintos dispositivos nos permitiría disponer de sistemas de páncreas artificial interoperables y creo que por aquí es por donde van los tiros en la actualidad.

En esencia es lo que ocurre con los sistemas DIY, tendríamos en el móvil una aplicación o software con el algoritmo correspondiente, el cual sería capaz de comunicarse (interoperabilidad) con un sensor y con una bomba de infusión de insulina.

Algunos de estos sistemas ya han demostrado su superioridad sobre un sistema SAP en un estudio clínicos piloto y siguen su desarrollo para ser aprobados por las agencias reguladoras y poder estar disponibles como una aplicación más en Google Play o Apple Store.

En este mismo sentido Tidepool está desarrollando la aplicación Tidepool Loop, basada en el Loop DIY,  con la intención de que sea aprobada por la FDA y luego disponible en la Apple Store. Para ello ha llegado a acuerdos además con  Omnipod, Medtronic y Dexcom.

Deshpande S, Pinsker JE, Zavitsanou S, et al. Design and Clinical Evaluation of the Interoperable Artificial Pancreas System (iAPS) Smartphone App: Interoperable Components with Modular Design for Progressive Artificial Pancreas Research and Development. Diabetes Technol Ther. 2019;21(1):35–43. doi:10.1089/dia.2018.0278

PÁNCREAS ARTIFICIAL BIHORMONAL (Insulina+Pramlintida)

Amilina

Se ha publicado el primer estudio randomizado controlado de un sistema de páncreas artificial bihormonal, es decir que infunde dos hormonas , en este caso insulina rápida + pramlintida comparado con un sistema de solo insulina. La pramlintida es un análogo de la amilina, una hormona producida por las células beta y que también es deficitaria en la diabetes tipo 1 . Aunque está comercializada desde hace años como tratamiento de la diabetes ha tenido poca aceptación porque sus beneficios son poco significativos.

Como vemos en el gráfico al infundirse de forma continua con la insulina sí que produce una mejoría del control sobre todo evitando los picos de glucemia, aunque produce molestias gastrointestinales en algunas ocasiones.

En comparación con el rápido sistema de páncreas artificial con insulina, el sistema de insulina rápida y pramlintida aumentó el tiempo en rango de 74% al 84% (P =0,0014) y se debió a un mejor control diurno (el tiempo diurno  en rango aumentó de 63% a 78%.

Hubo 11 (1 por 2,5 días) eventos hipoglucémicos (<70 mg/dl con síntomas o <54 mg/dl independientemente de los síntomas) con el sistema rápido de insulina-solo, en comparación con 12 (1 cada 2,3 días) y 18 (1 cada 1,4 días) con los sistemas bihormonales. Los síntomas gastrointestinales no se notificaron en ningún caso tras las comidas con el sistema de insulina solo, en comparación con el 6% con los sistemas de insulina rápida y pramlintida; ninguno de los síntomas fue grave.

La adición de la pramlintida al sistema de páncreas artificial va dirigida a mejorar la hiperglucemia posprandial y puede ser el siguiente tratamiento lógico en pacientes que se acercan, pero no alcanzan los objetivos de HbA1c a pesar de utilizar el páncreas artificial con insulina.

Se necesitan más estudios en condiciones reales para comprobar los beneficios de este sistema bihormonal, pero es un paso más para conseguir el control óptimo

Haidar et al . A Novel Dual-Hormone Insulin and-Pramlintide Artificial Pancreas for Type 1 Diabetes: A Randomized Controlled crossover Trial. Diabetes Care 2020;43:597–606 | https://doi.org/10.2337/dc19-1922

¿Corrección de hipoglucemias en sistemas híbridos?

Los tiempos cambian, y la regla de 15-15 (corrección con 15g de carbohidratos, esperar 15 minutos y volver a determinar la glucemia para confirmar la normoglucemia) podría no tener cabida en los sistemas híbridos. Dado que este tipo de sistema paraliza el sistema de infusión de insulina cuando predice que la glucemia va a descender por debajo de 70 mg/dL, ¿cuál es la recomendación que damos a nuestros pacientes cuando, al realizar una glucemia capilar, confirman una glucemia menor de 70 mg/dL?

Ya en 2010, el estudio de Hughes(1) demostró lo obvio: la prevención de hipoglucemia se cumplía al 100% si, en un sistema con parada en predicción de hipoglucemia, además de parar la infusión de insulina, se procedía a la ingesta de 15g de carbohidratos de absorción rápida. Pero no queda claro cuál es la cifra de glucemia obtenida en los siguientes minutos tras la ingesta de esta cantidad. ¿Quizás superior a 180 mg/dL durante 15 minutos? Todo depende de la cantidad de insulina activa en ese momento y de otras variables como actividad física previamente realizada o ingesta de grasa-proteína.

De ahí mi disyuntiva como endocrinóloga: ¿cómo deberíamos modificar la recomendación de la corrección con carbohidratos de absorción rápida en personas con sistemas híbridos en los que se paraliza la infusión de insulina para no inducir una hiperglucemia de rebote? La regla del 15 ya no tiene sentido desde mi punto de vista, ¿quizás con 5g sería suficiente si aún existe insulina activa circulando?

Se aceptan opiniones tanto de usuarios como de profesionales.

  1. Hughes CS, Patek SD, Breton MD, Kovatchev BP. Hypoglycemia prevention via pump attenuation and red-yellow-green “traffic” lights using continuous glucose monitoring and insulin pump data. J Diabetes Sci Technol. 2010;4(5):1146–1155. Published 2010 Sep 1.

Interoperabilidad

Los dispositivos de medición continua de glucemia registran múltiples datos que requieren un análisis posterior (Glucometría) para valorar los cambios en el tratamiento.  Para ello todos esos datos deben ser almacenados inicialmente en el receptor o el smartphone, pero luego son trasmitidos a un servidor en la nube y luego pueden ser analizados con un software específico.  Lo mismo ocurre con los sistemas integrados de MCG y de ISCI.

En este contexto es donde hablamos de interoperabilidad, la capacidad de intercambio de datos y de su utilización.

Nos encontramos aquí sin embargo con los intereses de las casas comerciales que pueden preferir la exclusividad para mantener posiciones de mercado lo que hace que en muchos casos los datos solo puedan analizarse con el software propietario de los dispositivos.

Esta falta de interoperabilidad nos impide elegir otros programas de gestión de la diabetes que nos gustan más o que ofrecen otras funcionalidades añadidas. Por otro lado, como los sistemas son múltiples la labor de los profesionales sanitarios en la atención y asesoramiento de las personas con diabetes se hace cada vez más compleja y prácticamente imposible de llevar a cabo.

Como comunidad de personas con diabetes y profesionales de la diabetes deberíamos exigir a las casas comerciales la interoperabilidad de sus sistemas y en cualquier caso promover la utilización de aquellos que sean interoperables dentro de nuestras posibilidades.

Se puede hablar mucho de este tema, pero hoy quiero destacar el Tidepool Project, de la JDRF, que como ellos dicen “libera los datos de tu diabetes”. En un mismo lugar se pueden descargar múltiples dispositivos y podemos utilizar el programa para la visualización y análisis de los datos. Se pueden descargar varios MCG (Dexcom, Freestyle Libre, Guardian), prácticamente todos los glucómetros y muchas de las ISCI (Medtronic, Tandem, Insulet Omnipod). El acceso es gratuito y existen cuentas personales y cuentas profesionales. Tiene también versión para móvil dirigida a las personas con diabetes.

Nos aporta la métrica completa y como vemos en la imagen se pueden descargar los datos de un sistema híbrido como el Medtronic 670 G y ver día a día las glucosas, los microbolos, los bolos y las ingestas de CH.

Después de la MCG, ¿qué?

Parece claro que en el 2020 la MCG es la primera opción en la aplicación de la tecnología al control de la diabetes insulinodependiente y así lo han admitido las autoridades sanitarias, al menos para la DM1.

Pero nos estamos encontrando al menos con dos situaciones de alguna forma problemáticas

En primer lugar, llegado el momento en el que todas las personas con DM1 tienen MCG (que será al menos Freestyle Libre 2) , ¿cuál seria la indicación de una bomba de insulina?. Podemos pensar que serían las mismas que se han utilizado tradicionalmente , es decir , persistencia a pesar de la MCG de mal control o de hipoglucemias inaceptables. Pero  ¿tiene sentido en estos casos utilizar una bomba de insulina que no esté conectada al sensor?. Sí se prescribe la bomba y puesto que ya tiene sensor, la lógica nos dice que habría que utilizar una bomba que se pueda conectar al sensor y que tenga asociado un algoritmo de control de la infusión , sea de prevención de hipoglucemias o de control automática de la basal (sistemas híbridos).

En segundo lugar existe un grupo importante de personas que son usuarias de sistemas de infusión continua de insulina y ahora con derecho a financiación de un sistema de MCG no conectado. Aunque las evidencias son aún escasas parece obvio que en la mayoría se podrían evitar hipoglucemias y/o mejorar el control si la MCG se conectara con la bomba y se pudiera implementar un sistema automático o semiautomático. Entonces, ¿en este grupo de personas, merecería  la pena  utilizar sistemas de MCG conectados con algoritmos de infusión de insulina?, la diferencia en el costo no sería muy grande.

Se solicitan opiniones, comentarios, sugerencias

DIY (Do it yoursef) y diabetes

Algunos de vosotros seguro que habéis oído hablar o incluso estáis familiarizados con los sistemas de páncreas artificial denominados DIY (Do it yourself, “Hazlo tu mismo”). A partir de un movimiento de los propios pacientes y sus familias y amigos (#wearenotwaiting)desde hace años se han desarrollado sistemas libres de acceso a los datos en la nube de la MCG desde cualquier dispositivo (Nightscout). Los usuarios de estos sistemas se constituyeron en Fundación y promovieron el desarrollo de sistemas de páncreas artificial al crear software libre con algoritmos que interaccionan con la bomba de insulina y el sensor continuo de glucosa obteniendo todos sus datos y programando basales temporales para conseguir la estabilización de la glucemia y que corren en smartphones.

Existen 3 sistemas o proyectos de páncreas artificial DIY en la actualidad,   OpenApsLoop, y Androidaps  , y cada vez más pacientes montan su propio sistema de páncreas artificial , habiéndose reportados excelentes resultados.

iPhone Screenshot

Desde mi punto de vista es muy elogiable este impulso a la innovación que ni la industria ni el mundo sanitario realizaron por sí mismos es muy elogiable, pero no hay que olvidar sus limitaciones, sus problemas y sus riesgos.

La aproximación de cada uno de los proyectos es ligeramente distinta, Loop en su web advierte en su página principal “Por favor entienda que este proyecto es altamente experimental y no está aprobado como tratamiento, usted toma toda la responsabilidad de su montaje y funcionamiento y lo hace bajo su propio riesgo

OpenAPS , en cambio afirma que “es un sistema seguro y efectivo”, no explicita en su portada claramente que su sistema sea experimental, aunque afirma posteriormente “Las personas que construyen un OpenAPS esencialmente están haciendo un experimento (n-1), que tienen derecho a hacer a sí mismos” , y advierte que no está aprobado por la FDA.

Androidaps , no tiene la palabra experimental en su documentación o al menos no la he encontrado , pero insiste en la seguridad como base de su utilización y la documentación es exhaustiva.

Existen algunos problemas que se me ocurren como son los siguientes

  • La mayoría de las bombas comerciales actualmente disponibles no son compatibles con estos sistemas y por tanto se están utilizando modelos viejos, la mayoría descatalogados y por tanto sin garantía ni soporte por parte del fabricante.
  • El Software que utilizamos tampoco tiene soporte estandarizado
  • Y por supuesto para la utilización de un métodos de monitorización continua y de una bomba de insulina se necesita siempre una educación en diabetes realizada por profesionales. La diabetes es mucho más que un aparato o un software

En cualquier caso mi humilde opinión como profesional es que deberíamos tener en cuenta varias cosas  

  1. El hecho de que no esté autorizado por las agencias reguladoras hace imposible que cualquiera de estos sistemas pueda ser prescrito por un profesional
  2. Su utilización por parte de cualquier paciente por tanto es bajo su propia responsabilidad
  3. Ello no impide que los profesionales demos todo nuestro apoyo médico y técnico a aquellos pacientes que hayan decidido utilizar uno de estos sistemas, una vez aceptadas las premisas anteriores .

Sin embargo, se establece una relación que puede ser difícil derivada de esa falta de autorización oficial, del desconocimiento por parte de los profesionales del funcionamiento preciso de estos sistemas y de las posibles implicaciones legales que al menos en España no se han discutido hasta ahora

Para más información se pueden consultar los documentos de las dos sociedades científicas que se han posicionado sobre el DIY

Diabetes Australia : https://static.diabetesaustralia.com.au/s/fileassets/diabetes-australia/ee67e929-5ffc-411f-b286-1ca69e181d1a.pdf

Diabetes UK : DIY closed loop for people living with type 1 diabetes