Ejercicio con los sistemas automáticos de infusión de insulina

Me he permitido traducir un artículo del  Dr. Messer y el Dr. Riddell en Diatribe donde dan consejos sobre cómo usar los dispositivos automáticos de infusión de insulina (AID en inglés) para controlar los niveles de glucosa en sangre mientras se hace ejercicio.

El ejercicio es una parte importante de un estilo de vida saludable, y sería genial tener un libro de instrucciones perfecto para conseguir un buen control de la glucosa con el ejercicio. Desafortunadamente, cada cuerpo responde de una forma distinta al ejercicio, y cada tipo de ejercicio provoca distinto tipo de respuesta de la glucosa, a veces sube, a veces baja, y a veces no pasa nada hasta horas más tarde.

Los sistemas predictivos de suspensión por glucosa baja y los dispositivos automatizados de administración de insulina (AID) , también conocidos como sistemas híbridos de asa cerrada, pueden ayudar a mantener estables los niveles de glucosa durante y después del ejercicio, pero existen diferencias importantes en la forma de gestionar el ejercicio en comparación con otros dispositivos como las bombas de insulina.

Los sistemas predictivos de suspensión de glucosa baja (Tandem Basal IQ, MiniMed  670G  en modo manual y 640G) y los sistemas AID (MiniMed 670G y Tandem  Control-IQ) tienen la capacidad de disminuir o suspender la administración basal de insulina con los niveles bajos de glucosa para prevenir la hipoglucemia. Sin embargo, estas características no suelen ser tan eficaces durante el ejercicio como en reposo, ya que la sensibilidad a la insulina es mucho mayor durante el ejercicio (2). En general, los algoritmos predictivos utilizados para suspender la insulina antes de que baje la glucemia funcionan bien durante la noche después del ejercicio, pero tienden a no funcionar tan bien durante el ejercicio.

Una característica efectiva para la gestión del ejercicio que es exclusiva de los sistemas AID es su capacidad de establecer un objetivo de glucosa más alto, a veces llamado un objetivo temporal, antes de iniciar la actividad. En el sistema 670G, esto se llama el objetivo temporal (el algoritmo fija como objetivo 150 mg/dl en lugar de 120 mg/dl). En el sistema Control-IQ, esto se denomina funciónactividad de ejercicio2  (el sistema ajusta el objetivo a 140-160 mg/dl frente a 112,5-160 mg/dl). Puedes leer más sobre la función Actividad de ejercicio de Control-IQ de Kerri Sparling  aquí.  En los sistemas DIY como Loop y AndroidAPS, puede establecer el objetivo uno mismo, y para la mayoría, ponerlo entre 150-160 mg/dL parece lo mñas razonable para el ejercicio. En este artículo, llamaremos a estas características “configuración del ejercicio AID.”

¿Cómo uso el sistema AID para el ejercicio aeróbico prolongado o para el ejercicio anaeróbico más corto?

Con el ejercicio que hace que los niveles de glucosa bajen (actividades de ejercicio aeróbico prolongado como caminar, correr, andar en bicicleta), prueba a establecer la “función ejercicio AID” de 60 a 90 minutos antes del inicio de la actividad. Puede parecer mucho tiempo para antes de hacer cualquier ejercicio, pero la evidencia de algunos estudios cuidadosamente realizados apoyan esta estrategia. Esto hará que haya menos insulina circulando en el cuerpo durante el ejercicio, por lo que es menos probable que los niveles de glucosa disminuyan sustancialmente durante la actividad. Asegúrese de cancelar estos ajustes tan pronto como se deje el ejercicio para que los niveles de insulina pueden comenzar a aumentar antes de comer.

Para actividades aeróbicas y anaeróbicas de muy alta intensidad (como entrenamiento a intervalos, artes marciales mixtas, entrenamiento de pesas y sprint) primero intente dejar la AID en un entorno sin ejercicio para ver qué sucede con sus niveles de glucosa. Lo más probable es que no necesite menos insulina en la circulación cuando se realizan este tipo de actividades ya que la adrenalina y otras hormonas ayudan a aumentar sus niveles de glucosa. En los casos en los que los niveles de glucosa tienden a aumentar después de estas actividades, los sistemas AID tienden a funcionar bien por sí solos para llevar los niveles de glucosa de nuevo al rango normal. Si lo que ocurre es que se llegara un nivel bajo de glucosa en sangre con este tipo de deportes, siempre puedes probar a poner la configuración de ejercicio unos 60 minutos antes de iniciarlos.

¿Qué niveles de glucosa debo poner como objetivo al hacer ejercicio con AID?

La mayoría de los atletas con diabetes programan un nivel objetivo de glucosa ligeramente elevado para ayudar a prevenir el nivel bajo de azúcar en la sangre. Los objetivos glucémicos para iniciar (y finalizar) el ejercicio son generalmente 125-180 mg/dL de acuerdo con un documento de consenso. Un nivel de glucosa inicial más bajo funciona bien para un ejercicio muy intensivo que dura menos de 30 minutos, mientras que un nivel de glucosa previo al ejercicio más alto funciona mejor para actividades más moderadas que durarán más tiempo.  Aprender dónde te sientes más seguro y fuerte para los diversos tipos de actividad que haces debe ser parte de tu programa de diabetes y ejercicio.

El nivel alto de azúcar en sangre después del ejercicio es algo común con actividades intensas y competitivas. Los sistemas AID probablemente manejarán estos máximos de manera efectiva, y por lo general el aumento de la glucosa será sólo temporal. En algunos casos, puede ser necesario administrarse una dosis correctora de insulina después de un ejercicio intenso si la hiperglucemia dura más de media hora sin comenzar a bajar con el sistema automático, pero es una buena idea reducir la cantidad de insulina de este bolo corrector en un 50% sobre lo calculado para reducir la posibilidad de que la glucemia baje más tarde.

¿Y si acabo de comer?

Es posible que debas considerar usar la configuración del ejercicio AID de manera diferente si acabas de comer antes del inicio del ejercicio. Esto se debe a que al comer durante el uso de AID subirá los niveles de insulina hasta un poco antes de que comience el ejercicio, lo que resultará en tener más insulina ‘a bordo‘ (en el cuerpo) durante el ejercicio. Trate de hacer las comidas tres o más horas antes del inicio de cualquier ejercicio prolongado para asegurarse de que la insulina y la glucosa son más estables. Si tienes que comer, prueba un snack bajo en carbohidratos para que la glucosa no aumente demasiado antes de empezar a hacer ejercicio. Puede estar bien tomar un snack durante el ejercicio (20-30 gramos de carbohidratos junto con un poco de proteína) si el ajuste de ejercicio AID está activado.

¿Carbohidratos o no carbohidratos?

Es frecuente que las personas con diabetes coman carbohidratos inmediatamente antes del ejercicio con el fin de evitar que bajen los niveles de glucosa, pero esto no es necesariamente una buena idea con AID. Es probable que los sistemas AID respondan al aumento repentino de los niveles de glucosa infundiendo insulina adicional antes y durante el ejercicio, ya sea aumentando las tasas basales o suministrando una dosis automática de corrección de insulina (como con Control IQ y sistemas futuros).

Con el fin de prevenir esta insulina adicional antes del ejercicio, es preferible no ingerir carbohidratos adicionales, y en particular carbohidratos simples (azúcar), si los niveles de glucosa no son bajos antes de el ejercicio. El uso del ajuste de ejercicio AID y tomar carbohidratos durante la actividad sólo si la glucosa tiende a bajar, es probablemente el mejor enfoque para evitar hipoglucemias durante el ejercicio. Si por razones de rendimiento necesitas comer carbohidratos (por ejemplo, media maratón, largo trayecto en bicicleta largo, etc.), entonces el consumo de hasta 60 gramos de carbohidratos por hora, en dosis intermitentes más pequeñas, es lo que muchos atletas experimentados suelen hacer incluso si están con AID.

¿Cómo evito la hipoglucemia tardía después del ejercicio?

Los niveles de glucosa pueden bajar en cualquier momento hasta 24 horas después de que el ejercicio haya terminado, pero lo más frecuente es que ocurra alrededor de 3-6 horas más tarde, y en muchos casos podemos estar durmiendo. Esto se debe a que los músculos son más sensibles a la insulina tras el ejercicio y utilizan la glucosa para sintetizar y almacenar el glucógeno que se quemó durante la actividad. El uso de AID con ajuste de ejercicio se puede poner hasta 12 horas después de una sesión de ejercicio muy prolongada y extenuante ayudará a evitar que esto suceda. Los usuarios de otro tipo de bombas también pueden hacerlo mediante el uso de tasas basales temporales (a un 50-80% de la tasa habitual) hasta un máximo de 12 horas. Para las actividades más habituales, que duran menos de una hora, la configuración de ejercicio AID no necesita permanecer encendida después de realizar el ejercicio.

El uso de estos ajustes durante horas después de un ejercicio extenuante prolongado también puede tranquilizar a la persona que no necesitará comer carbohidratos extra antes de acostarse para evitar hipoglucemias durante la noche. Esto también ayudará a prevenir la sobreingesta que potencialmente puede causar altos niveles de glucosa después del ejercicio o también aumento de peso.

El secreto universal de la diabetes: (Prueba y Error)

Ya conoces el secreto de todo el control de la diabetes: el ensayo y el error. Los consejos que se ofrecen aquí pueden proporcionar algunas ideas nuevas para tratar de ayudarle a hacer ejercicio bien con la diabetes. ¡Sigue probando cosas nuevas y mira lo que funciona mejor para ti!

¿Está interesado en leer más sobre el ejercicio y la AID? ¡Echa un vistazo a estos estudios!

Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement.

Exercise and the Development of the Artificial Pancreas: One of the More Difficult Series of Hurdles.

Excellent Glycemic Control Maintained by Open-Source Hybrid Closed-Loop AndroidAPS During and After Sustained Physical Activity.

Blood glucose monitoring during aerobic and anaerobic physical exercise using a new artificial pancreas system.

Closed-Loop Control During Intense Prolonged Outdoor Exercise in Adolescents With Type 1 Diabetes: The Artificial Pancreas Ski Study.

Performance of an Artificial Pancreas System for Young Children with Type 1 Diabetes.

Closing the Loop on Exercise in Type 1 Diabetes.

Efficacy of single-hormone and dual-hormone artificial pancreas during continuous and interval exercise in adult patients with type 1 diabetes: randomised controlled crossover trial.

Artificial Pancreas Systems and Physical Activity in Patients with Type 1 Diabetes: Challenges, Adopted Approaches, and Future Perspectives

Interoperabilidad de dispositivos para el páncreas artificial

La interoperabilidad de los distintos dispositivos nos permitiría disponer de sistemas de páncreas artificial interoperables y creo que por aquí es por donde van los tiros en la actualidad.

En esencia es lo que ocurre con los sistemas DIY, tendríamos en el móvil una aplicación o software con el algoritmo correspondiente, el cual sería capaz de comunicarse (interoperabilidad) con un sensor y con una bomba de infusión de insulina.

Algunos de estos sistemas ya han demostrado su superioridad sobre un sistema SAP en un estudio clínicos piloto y siguen su desarrollo para ser aprobados por las agencias reguladoras y poder estar disponibles como una aplicación más en Google Play o Apple Store.

En este mismo sentido Tidepool está desarrollando la aplicación Tidepool Loop, basada en el Loop DIY,  con la intención de que sea aprobada por la FDA y luego disponible en la Apple Store. Para ello ha llegado a acuerdos además con  Omnipod, Medtronic y Dexcom.

Deshpande S, Pinsker JE, Zavitsanou S, et al. Design and Clinical Evaluation of the Interoperable Artificial Pancreas System (iAPS) Smartphone App: Interoperable Components with Modular Design for Progressive Artificial Pancreas Research and Development. Diabetes Technol Ther. 2019;21(1):35–43. doi:10.1089/dia.2018.0278

Interoperabilidad

Los dispositivos de medición continua de glucemia registran múltiples datos que requieren un análisis posterior (Glucometría) para valorar los cambios en el tratamiento.  Para ello todos esos datos deben ser almacenados inicialmente en el receptor o el smartphone, pero luego son trasmitidos a un servidor en la nube y luego pueden ser analizados con un software específico.  Lo mismo ocurre con los sistemas integrados de MCG y de ISCI.

En este contexto es donde hablamos de interoperabilidad, la capacidad de intercambio de datos y de su utilización.

Nos encontramos aquí sin embargo con los intereses de las casas comerciales que pueden preferir la exclusividad para mantener posiciones de mercado lo que hace que en muchos casos los datos solo puedan analizarse con el software propietario de los dispositivos.

Esta falta de interoperabilidad nos impide elegir otros programas de gestión de la diabetes que nos gustan más o que ofrecen otras funcionalidades añadidas. Por otro lado, como los sistemas son múltiples la labor de los profesionales sanitarios en la atención y asesoramiento de las personas con diabetes se hace cada vez más compleja y prácticamente imposible de llevar a cabo.

Como comunidad de personas con diabetes y profesionales de la diabetes deberíamos exigir a las casas comerciales la interoperabilidad de sus sistemas y en cualquier caso promover la utilización de aquellos que sean interoperables dentro de nuestras posibilidades.

Se puede hablar mucho de este tema, pero hoy quiero destacar el Tidepool Project, de la JDRF, que como ellos dicen “libera los datos de tu diabetes”. En un mismo lugar se pueden descargar múltiples dispositivos y podemos utilizar el programa para la visualización y análisis de los datos. Se pueden descargar varios MCG (Dexcom, Freestyle Libre, Guardian), prácticamente todos los glucómetros y muchas de las ISCI (Medtronic, Tandem, Insulet Omnipod). El acceso es gratuito y existen cuentas personales y cuentas profesionales. Tiene también versión para móvil dirigida a las personas con diabetes.

Nos aporta la métrica completa y como vemos en la imagen se pueden descargar los datos de un sistema híbrido como el Medtronic 670 G y ver día a día las glucosas, los microbolos, los bolos y las ingestas de CH.

DIY . What do the clinicians think?

The same problems we raised with DIY and diabetes were in the minds of UK professionals , so last year they conducted a survey whose results have been published recently in The Lancet Diabetes and Endocrinology.

  1. Most respondents were keen to support users of DIY artificial pancreas systems; few actively warned against the use of DIY systems
  2. Most respondents did not initiate discussions about DIY artificial pancreas systems in clinic because of concerns that the systems are not regulated or approved, insufficient knowledge of the systems, and fears of indemnity
  3. Almost all respondents had been able to provide ongoing care for users of DIY artificial pancreas systems, although more than half did not feel comfortable providing clinical support
  4. Most respondents were not comfortable describing the risks and benefits of DIY artificial pancreas systems; many agreed that DIY systems could be “risky in the wrong hands” or were “riskier than approved systems”
  5. Almost all respondents were keen to learn more about DIY artificial pancreas systems
  6. Almost half of respondents indicated that they would opt to use a DIY artificial pancreas system if they had type 1 diabetes themselves

The same journal publishes a commentary by Emma G Wilmot and Thomas Danne “DIY Artificial Pancreas Systems: The Clinician’s Perspective” stating “Medical-legal issues of care delivery for DIY users continue being complex and uncertain” and conclude the following, with which I agree.

DIY artificial pancreas systems are not regulated or approved, and the risks are unknown. It would be unwise for health-care professionals to actively promote use.  However, if a person comes to clinic using a DIY system,  there is a duty to provide ongoing care and support. Users of DIY systems do so at their own risk. 

The number of users of DIY artificial pancreas systems is increasing and health-care professionals should be prepared to encounter these users in the clinic. Ultimately, as health-care professionals we have an ethical duty to support people living with diabetes to achieve the best glycaemic control they are capable of, whatever the means, if they understand the potential risks of their chosen therapy.

As a diabetes community, we need work together to ensure that life-changing closed-loop systems can be safely made available to those who wish to use them, whether a commercial option or a DIY system.

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DIY. ¿Qué piensan los clínicos?

Los mismos problemas que planteábamos con el DIY y la diabetes estaban en la mente de los profesionales del Reino Unido por lo que el año pasado  decidieron realizan una encuesta cuyos resultados se han publicado en The Lancet Diabetes and Endocrinology.con los siguientes resultados

  1. La mayoría de los encuestados estaban interesados en apoyar a los usuarios de sistemas de páncreas artificial DIY; pocos advirtieron activamente contra el uso de los sistemas DIY
  2. La mayoría de los encuestados no iniciaron discusiones sobre los sistemas de páncreas artificial DIY en la clínica debido a la preocupación de que los sistemas no están regulados o aprobados, por conocimiento insuficiente de los sistemas o por temores de posibles indemnizaciones.
  3. Casi todos los encuestados habían podido proporcionar atención continua a los usuarios de sistemas de páncreas artificial DIY, aunque más de la mitad no se sentían cómodos proporcionando dicho apoyo clínico.
  4. La mayoría de los encuestados no se sentían cómodos describiendo los riesgos y beneficios de los sistemas de páncreas artificial DIY; muchos estuvieron de acuerdo en que los sistemas DIY podrían ser “peligrosos en las manos equivocadas” o tenían “más riesgos que los sistemas aprobados”
  5. Casi todos los encuestados estaban interesados en aprender más sobre los sistemas de páncreas artificial DIY
  6. Casi la mitad de los encuestados indicaron que optarían por utilizar un sistema de páncreas artificial DIY si tuvieran diabetes tipo 1.

La misma revista publica un comentario de Emma G Wilmot y Thomas Danne titulado  ‘DIY Artificial Pancreas Systems: The Clinician’s Perspective’ que afirma “Las cuestiones médico-legales de la prestación de cuidados para los usuarios de DIY siguen siendo complejas e inciertas” y han concluido lo siguiente, con lo que estoy de acuerdo:

Los sistemas de páncreas artificial DIY no están regulados ni aprobados, y se desconocen sus riesgos. Sería imprudente que los profesionales de la salud promocionaran activamente su uso.  Sin embargo, si una persona viene a la clínica usando un sistema DIY, existe el deber de proporcionar atención y apoyo continuos. Los usuarios de sistemas DIY lo hacen bajo su propio riesgo. 

El número de usuarios de sistemas de páncreas artificial DIY está aumentando y los profesionales de la salud deben estar preparados para recibir a estos usuarios en la clínica. En última instancia, como profesionales de la salud tenemos el deber ético de apoyar a las personas que viven con diabetes para lograr el mejor control glucémico del que sean capaces, cualquiera que sea el medio, si entienden los riesgos potenciales de la terapia elegida.

Como comunidad de diabetes, necesitamos trabajar juntos para garantizar que los sistemas de asa cerrada que cambian la vida de las personas con diabetes puedan ponerse a disposición de aquellos que quieren usarlos, ya sea una opción de negocio o un sistema de DIY“.

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DIY (Do it yoursef) and diabetes

Some of you probably have heard or even are familiar with artificial pancreatic systems called DIY (Do it yourself). A movement of patients themselves and their families and friends (#wearenotwaiting) have developed for years systems of free access to data of MCG in the cloud from any device (Nightscout). Users of these systems promoted later the development of artificial pancreatic systems by creating free software with algorithms running on smartphones that interact with insulin pumps and the continuous glucose sensors, gather all data and program temporary insulin basal rates to achieve the stabilization of blood glucoseiPhone Screenshot

There are three different DIY artificial pancreas systems or projects today, OpenApsLoopAndroidaps,  and more and more patients assemble their own artificial pancreas system, having reported excellent results during last few years.

From my point of view, this drive for innovation that neither industry nor the health world promoted on their own is highly commendable, but we must not forget their limitations, problems and risks.

The approximation of each of the projects is different, Loop on its website warns on its homepage “Please understand that this project is highly experimental and not approved as a treatment, you take full responsibility for its assembly and operation and do so at your own risk” OpenAPS, instead states that “it is a safe and effective system,” makes not clear on its cover that its system is experimental, although it later states “People who build an OpenAPS are essentially doing an experiment (n-1), which they have the right to do to themselves,” and warns that it is not FDA approved. Androidaps, does not have the “experimental” word in its documentation or at least I have not found it, but insists on safety as the basis of its use and the documentation is exhaustive.

There are some problems we must consider:

  • Most of the commercial pumps currently available are not compatible with these systems and therefore old models are being used, most discontinued and therefore without warranty or support from the manufacturer.
  • The software used also does not have standardized support
  • And of course, the use of a continuous glucose monitoring method and an insulin pump always requires a diabetes education by professionals. Diabetes is much more than a device or software.

In any case, my opinion as a professional is that we should consider several points

1.- The fact that they are not authorized neither approved by regulatory agencies makes it impossible for these systems to be prescribed by a medical professional

2.- Its use by any patient is therefore at their own risk

3.- This does not prevent professionals from providing all medical and technical support to those patients who have decided using these systems

However, the relationship that could be established with the patient is difficult, arising from the lack of official authorization of the systems, lack of knowledge by professionals of its precise functioning and the possible legal implications, that are not clear so far.

For more information, please refer to the documents of the two scientific societies that have positioned on DIY

Diabetes Australia https://static.diabetesaustralia.com.au/s/fileassets/diabetes-australia/ee67e929-5ffc-411f-b286-1ca69e181d1a.pdf

Diabetes UK:  DIY closed loop for people living with type 1 diabetes