Diabetes tipo 2 y mortalidad relacionada con COVID-19

Se acaba de publicar un artículo sobre el tema en Diabetes Care

En este estudio de cohorte retrospectivo a nivel nacional en personas hospitalizadas en Inglaterra con COVID-19 se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para estimar la mortalidad por todas las causas en el hospital asociada con la diabetes tipo 2, con ajuste por edad, sexo, etnia, obesidad y otras comorbilidades importantes (enfermedad respiratoria crónica, asma, cardiopatía crónica, hipertensión, inmunosupresión, enfermedad neurológica crónica, enfermedad renal crónica y enfermedad hepática crónica).

Se incluyeron 19.256 ingresos de los que 3.524 (18,3%) tenían diabetes tipo 2 y 5.077 (26,4%) fallecieron.

Los pacientes con diabetes tipo 2 tenían un mayor riesgo de muerte (tasa de riesgo ajustada [aHR] 1,23 [IC del 95% 1,14, 1,32]). El riesgo de mortalidad relativa asociado con la diabetes tipo 2 disminuyó con una edad más alta (edad 18-49 años aHR 1.50 [95% CI 1.05, 2.15], edad 50-64 años 1.29 [1.10, 1.51], y edad ≥65 años 1.18 [1.09, 1.29], valor P para la interacción de la diabetes tipo 2 de edad – 0.002).

Los autores concluyen que la diabetes tipo 2 puede ser un factor de pronóstico independiente para la supervivencia en personas con COVID-19 grave que requieren tratamiento de cuidados críticos, y en este entorno el aumento de riesgo asociado con la diabetes tipo 2 es mayor en las personas más jóvenes.

Se confirma por tanto que la DM tipo 2 es un factor de riesgo independiente para mayor mortalidad en pacientes ingresados por COVID19, y mucho más en personas jóvenes con DM.2, así que hay que cuidarse mucho y evitar el contagio.

SISTEMAS AUTOMÁTICOS HÍBRIDOS AVANZADOS DE INFUSIÓN DE INSULINA

Desde hace unos meses estamos utilizando un sistema automático híbrido en asa cerrada de infusión de insulina que es el sistema de Medtronic 670 G.

A partir de este mes dispondremos de una evolución de los sistemas automáticos de infusión de insulina , lo que conocemos como sistemas híbridos avanzados de asa cerrada o AHCL (Advanced Hybrid Closed Loop)

Son el sistema de Medtronic 780G y el Control IQ de Tandem.

  • Siguen siendo híbridos porque el bolo precomidas no es automático sino que precisa nuestra intervención activa.
  • Son avanzados porque no solo modifican la basal sino que son capaces de administrar bolos de corrección automáticos cuando la glucosa supera unos límites determinados

El objetivo es que la persona con diabetes solo tenga que preocuparse de los bolos de antes de las comidas. (Por supuesto las bombas tienen recomendadores de bolos que facilitan esta acción) .

MEDTRONIC 780 G

  • Es un Sistema híbrido avanzado de asa cerrada que ajusta el régimen basal automáticamente tal como hace la 670G pero además
  • Se puede ajustar el objetivo eligiendo entre 100 mg/dL, 110 o 120 mg/dL.
  • Administra un bolo de corrección automáticamente cada 5 minutos si la basal está al máximo y la glucemia por encima de 120 mg/dL
  • Los datos se conectan con la aplicación del teléfono y de este van a la nube para que pueda acceder el cuidador o profesional.
Medtronic 780G

CONTROL IQ y TANDEM

  • Es un Sistema avanzado de asa cerrada que ajusta el régimen basal automáticamente basado en el valor de MCG previsto en los  próximos 30 minutos.
  • Administra un bolo de corrección automático a la hora.
  • La base para el ajuste automático de insulina es el perfil  personal del paciente.
  • Funciona en la bomba Tandem tslim X2 actualizando el software

Ha demostrado su efectividad tanto en adultos ( https://doi.org/10.1056/nejmoa1907863) como en niños (https://doi.org/10.1056/nejmoa2004736 ) a partir de los 6 años de edad mejorando la HbA1c y el tiempo en rango.

Tandem slitm X2

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y CONSUMO DE HUEVOS

Otro estudio utilizado datos de las Encuestas Nacionales de Salud y Nutrición (NHANES) de EEUU evaluó prospectivamente el vínculo entre la mortalidad total, de enfermedad coronaria y de accidente cerebrovascular con el consumo de huevos. https://doi.org/10.1080/07315724.2018.1534620

La ingesta de huevos no tenía ninguna asociación con la enfermedad coronaria y la mortalidad total, mientras que se asoció con un menor riesgo de mortalidad por accidente cerebrovascular en hombres. Los resultados de la agrupación de datos de estudios prospectivos publicados tampoco mostraron ningún vínculo entre la enfermedad coronaria y la mortalidad total con el consumo de huevos, mientras que observamos una asociación inversa entre la ingesta de huevos y la mortalidad por accidente cerebrovascular.

Por otro lado, aunque durante años el colesterol dietético se consideró responsable del aumento de los niveles de colesterol en sangre, una amplia investigación no mostró evidencia que apoyara ningún papel del colesterol dietético en el desarrollo de la ECV, y por tanto se  eliminaron las recomendaciones de restringir el colesterol dietético a 300 mg/día de las guías y recomendaciones nutricionales y con ello la limitación de la ingesta de huevos, pero teniendo en cuenta siempre el consumo total de grasas.

Las recomendaciones nutricionales actuales permiten el consumo de un huevo al día en la población general, pero en personas con diabetes se ha observado mayor comorbilidad cardiovascular y en ellos se aconseja limitar el consumo a 3 huevos a la semana. https://doi.org/10.3945/ajcn.112.051318

Nota: Siempre que se habla de huevos y riesgo cardiovascular, estamos hablando de yemas, que es donde se encuentra el colesterol y las grasas

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y CONSUMO DE PRODUCTOS LÁCTEOS

La enfermedad cardiovascular e la principal causa de morbilidad y de mortalidad en las personas con diabetes y la nutrición tiene un papel fundamental en el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Un reciente estudio ha utilizado datos de las Encuestas Nacionales de Salud y Nutrición (NHANES) de EEUU para examinar si el consumo de determinados grupos de alimentos se asociaban con la mortalidad total y la mortalidad específica (cardiovasacular, cerebrovascular y cáncer) además se llevó a cabo una revisión sistemática y metanálisis de estudios prospectivos para comprobar la coherencia con los resultados de NHANES.

Al estudiar el consumo de lácteos y derivados lácteos, , se encontró que un mayor consumo total de productos lácteos se asoció con una menor mortalidad total y cerebrovascular, mientras que un mayor consumo de leche se asoció con un mayor riesgo de enfermedad coronaria. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.12.015 

Estos hallazgos no apoyan el asesoramiento dogmático de salud pública para reducir el consumo total de grasas lácteas.

Los efectos de los producto lácteos sobre la enfermedad cardiovascular se resumen en el gráfico siguiente

Las conclusiones serían según las últimas evidencias las siguientes

  • La leche tiene un efecto neutro en los resultados cardiovasculares, pero los productos lácteos fermentados, como el yogur,  el kéfir y el queso pueden tener un efecto positivo o neutro.     https://doi.org/10.3390/foods7030029
  • La sugerencia de restringir o eliminar los lácteos de la dieta puede no ser la estrategia óptima para reducir el riesgo de enfermedad cardiometabólica. https://doi.org/10.1093/advances/nmz069

Asa cerrada frente a predicción de hipoglucemias (CLC vs PLGS)

Desde que existen los sistemas híbridos de asa cerrada como la Medtronic 670G o el ControlIQ nos preguntamos si son superiores a los sistemas de ISCI con predicción de parada.

Se ha publicado un ensayo clínico randomizado de calidad que nos responde a esta pregunta comparando el ControlIQ con el BasalIQ.
https://doi.org/10.2337/dc20-0124

En el estudio con más de 100 pacientes con DM1 que habían estado con el sistema de asa cerrada (Close Loop Control con ControlQ) , unos continuaron el ControlQ y otros pasaron al sistema PLGS (Predictive Low Glucose Suspend con BasalQ).

Como se puede ver en la gráfica el control con CLC fue mejor, disminuyó la HbA1c y aumentó el TIR, mientras que el tiempo en hipoglucemias fue similar.

Parece por tanto que los sistemas PLGS como el BasalIQ son efectivos en reducir hipos pero inferiores a los sistema de asa cerrada como el ControlIQ . Esperamos con impaciencia disponer efectivamente en Europa y España del ControlIQ.

COVID-19 y diabetes. Datos del Reino Unido.

Primeros análisis de los fallecidos en el Reino Unido en relación con la diabetes. Por desgracia en España no tenemos ningún dato al respecto.

COVID-19 (coronavirus). Actualización de recomendaciones para las ...

En el Reino Unido el 26 % de los fallecidos son personas con diabetes.

El riesgo de mortalidad por COVID-19 está aumentado de forma independiente de otros factores de riesgo tanto para DM1 (OR:3,5)  como para DM2  (OR:2,03). Es decir que las personas con DM1 tienen una mortalidad 3,5 veces mayor y los que tienen DM2, dos veces mayor que aquellos que no tienen diabetes.

Cuando se analiza el grado de control de la diabetes se observa como era lógico esperar que los que tienen HbA1c más alta tienen mayor riesgo y también aquellos con un índice de masa corporal elevado (>40) , es decir con obesidad mórbida.

Se adjunta link a los trabajos originales del NHS https://www.england.nhs.uk/publication/type-1-and-type-2-diabetes-and-covid-19-related-mortality-in-england/

Actualización de Libreview

Por fin la tan esperada actualización del Libreview está aquí.

Ahora se puede ver en una nueva pestaña el informe AGP , incluyendo además de la media de glucosa, el GMI, el coeficiente de variación , así como el tiempo en rango, los tiempos por encima y por debajo del rango, con la gráfica de colores estandarizada

Ahora no estaría de más poder copiar estos datos al portapapeles para poder copiarlos a la historia o a cualquier informe, En cualquier caso feciliciades a Abbott

Recomendaciones SED (Sociedad Española de Diabetes) sobre alimentación en las personas con Diabetes durante el confinamiento domiciliario

La SED aconseja a las personas en confinamiento domiciliario que sigan las siguientes recomendaciones nutricionales:

  1. No hacer compras compulsivas en los supermercados con tal de no llenar las despensas de alimentos nutricionalmente poco interesantes.
  2. Se pueden comprar alimentos perecederos, ya que se asegura la reposición de los mismos, como hortalizas, frutas o huevos frescos. Se recomienda planificar y realizar únicamente una compra semanal de dichos productos con tal de salir del domicilio lo menos posible.
  3. Hasta el momento, la monitorización por parte de la European Food Safety Authority sugiere que los alimentos no pueden ser una vía de transmisión del virus. Aun así, la Organización Mundial de la Salud ha emitido un comunicado en el cual recomienda mantener una buena higiene en la cocina (lavarse bien las manos, asegurar una cocción total de alimentos como la carne y evitar contaminación cruzada entre alimentos cocinados y no cocinados.
  4. No comprar o empezar a consumir suplementos alimenticios sin la recomendación de un dietista-nutricionista o, en su defecto, del médico tratante. Hasta el momento, el consumo de ningún nutracéutico ha evidenciado una protección frente al contagio por Covid-19 ni como forma en su tratamiento.
  5. Las infusiones o tés que se recomiendan por redes sociales no protegen frente al contagio. Únicamente pueden ser una forma de prevención o tratamiento de la deshidratación y puede resultar especialmente interesante en personas mayores o sujetos que presenten síntomas leves como fiebre donde podemos evitar la deshidratación por aumento de temperatura corporal.
  6. Es necesario ajustar la ingesta nutricional a la situación de confinamiento domiciliario en la cual, probablemente, gastemos diariamente menos energía. Para ello, además de las recomendaciones de alimentación saludable habitual, proponemos las siguientes medidas en el caso de ser necesarias para evitar el desbalance energético:
  • Limitar el consumo de harinas y cereales. En las dos comidas principales del día (mediodía y noche), podremos empezar de mayor a menor cantidad con una base de verduras (que sean variadas), después seguir con una parte proteica (queso fresco, atún, pollo, soja, etc…) y, por último, una pequeña cantidad de granos o harinas (arroz, pasta, patata, boniato, quinoa, harina, etc…) Para las personas tratadas con insulina es importante que si se tiene en cuenta lo nombrado en este punto, se adapten las dosis de insulina.
  • Evitar picoteos promoviendo el tomar infusiones, tés o cafédisbalances. Opciones para saciar los antojos difíciles de controlar sin que ello conlleve potenciar el  energético podrían ser alimentos poco calóricos (como una pieza de fruta) y que implique un tiempo consumirlos (por ejemplo, cortar una manzana en trozos pequeños). Es importante tener siempre en cuenta, si se realiza esta ingesta extra de hidratos de carbono, los cálculos de dosis de insulina en personas tratadas con ella.
  • Asegurar un correcto consumo proteico diario a base de alimentos de buena calidad (evitando carnes rojas y embutido y potenciando al máximo el consumo de proteína de origen vegetal) o incluso aumentarlo levemente, siempre que no esté contraindicado, con tal de contribuir al incremento de la saciedad. También realizar ejercicio de fuerza ya sea con el peso del propio cuerpo o con la ayuda de pesos externos que se puedan tener en casa como botellas de agua. Ambos pueden ayudar en el mantenimiento del músculo esquelético y, por tanto, de un buen estado de salud.

Ejercicio con los sistemas automáticos de infusión de insulina

Me he permitido traducir un artículo del  Dr. Messer y el Dr. Riddell en Diatribe donde dan consejos sobre cómo usar los dispositivos automáticos de infusión de insulina (AID en inglés) para controlar los niveles de glucosa en sangre mientras se hace ejercicio.

El ejercicio es una parte importante de un estilo de vida saludable, y sería genial tener un libro de instrucciones perfecto para conseguir un buen control de la glucosa con el ejercicio. Desafortunadamente, cada cuerpo responde de una forma distinta al ejercicio, y cada tipo de ejercicio provoca distinto tipo de respuesta de la glucosa, a veces sube, a veces baja, y a veces no pasa nada hasta horas más tarde.

Los sistemas predictivos de suspensión por glucosa baja y los dispositivos automatizados de administración de insulina (AID) , también conocidos como sistemas híbridos de asa cerrada, pueden ayudar a mantener estables los niveles de glucosa durante y después del ejercicio, pero existen diferencias importantes en la forma de gestionar el ejercicio en comparación con otros dispositivos como las bombas de insulina.

Los sistemas predictivos de suspensión de glucosa baja (Tandem Basal IQ, MiniMed  670G  en modo manual y 640G) y los sistemas AID (MiniMed 670G y Tandem  Control-IQ) tienen la capacidad de disminuir o suspender la administración basal de insulina con los niveles bajos de glucosa para prevenir la hipoglucemia. Sin embargo, estas características no suelen ser tan eficaces durante el ejercicio como en reposo, ya que la sensibilidad a la insulina es mucho mayor durante el ejercicio (2). En general, los algoritmos predictivos utilizados para suspender la insulina antes de que baje la glucemia funcionan bien durante la noche después del ejercicio, pero tienden a no funcionar tan bien durante el ejercicio.

Una característica efectiva para la gestión del ejercicio que es exclusiva de los sistemas AID es su capacidad de establecer un objetivo de glucosa más alto, a veces llamado un objetivo temporal, antes de iniciar la actividad. En el sistema 670G, esto se llama el objetivo temporal (el algoritmo fija como objetivo 150 mg/dl en lugar de 120 mg/dl). En el sistema Control-IQ, esto se denomina función «actividad de ejercicio2  (el sistema ajusta el objetivo a 140-160 mg/dl frente a 112,5-160 mg/dl). Puedes leer más sobre la función Actividad de ejercicio de Control-IQ de Kerri Sparling  aquí.  En los sistemas DIY como Loop y AndroidAPS, puede establecer el objetivo uno mismo, y para la mayoría, ponerlo entre 150-160 mg/dL parece lo mñas razonable para el ejercicio. En este artículo, llamaremos a estas características «configuración del ejercicio AID.»

¿Cómo uso el sistema AID para el ejercicio aeróbico prolongado o para el ejercicio anaeróbico más corto?

Con el ejercicio que hace que los niveles de glucosa bajen (actividades de ejercicio aeróbico prolongado como caminar, correr, andar en bicicleta), prueba a establecer la “función ejercicio AID” de 60 a 90 minutos antes del inicio de la actividad. Puede parecer mucho tiempo para antes de hacer cualquier ejercicio, pero la evidencia de algunos estudios cuidadosamente realizados apoyan esta estrategia. Esto hará que haya menos insulina circulando en el cuerpo durante el ejercicio, por lo que es menos probable que los niveles de glucosa disminuyan sustancialmente durante la actividad. Asegúrese de cancelar estos ajustes tan pronto como se deje el ejercicio para que los niveles de insulina pueden comenzar a aumentar antes de comer.

Para actividades aeróbicas y anaeróbicas de muy alta intensidad (como entrenamiento a intervalos, artes marciales mixtas, entrenamiento de pesas y sprint) primero intente dejar la AID en un entorno sin ejercicio para ver qué sucede con sus niveles de glucosa. Lo más probable es que no necesite menos insulina en la circulación cuando se realizan este tipo de actividades ya que la adrenalina y otras hormonas ayudan a aumentar sus niveles de glucosa. En los casos en los que los niveles de glucosa tienden a aumentar después de estas actividades, los sistemas AID tienden a funcionar bien por sí solos para llevar los niveles de glucosa de nuevo al rango normal. Si lo que ocurre es que se llegara un nivel bajo de glucosa en sangre con este tipo de deportes, siempre puedes probar a poner la configuración de ejercicio unos 60 minutos antes de iniciarlos.

¿Qué niveles de glucosa debo poner como objetivo al hacer ejercicio con AID?

La mayoría de los atletas con diabetes programan un nivel objetivo de glucosa ligeramente elevado para ayudar a prevenir el nivel bajo de azúcar en la sangre. Los objetivos glucémicos para iniciar (y finalizar) el ejercicio son generalmente 125-180 mg/dL de acuerdo con un documento de consenso. Un nivel de glucosa inicial más bajo funciona bien para un ejercicio muy intensivo que dura menos de 30 minutos, mientras que un nivel de glucosa previo al ejercicio más alto funciona mejor para actividades más moderadas que durarán más tiempo.  Aprender dónde te sientes más seguro y fuerte para los diversos tipos de actividad que haces debe ser parte de tu programa de diabetes y ejercicio.

El nivel alto de azúcar en sangre después del ejercicio es algo común con actividades intensas y competitivas. Los sistemas AID probablemente manejarán estos máximos de manera efectiva, y por lo general el aumento de la glucosa será sólo temporal. En algunos casos, puede ser necesario administrarse una dosis correctora de insulina después de un ejercicio intenso si la hiperglucemia dura más de media hora sin comenzar a bajar con el sistema automático, pero es una buena idea reducir la cantidad de insulina de este bolo corrector en un 50% sobre lo calculado para reducir la posibilidad de que la glucemia baje más tarde.

¿Y si acabo de comer?

Es posible que debas considerar usar la configuración del ejercicio AID de manera diferente si acabas de comer antes del inicio del ejercicio. Esto se debe a que al comer durante el uso de AID subirá los niveles de insulina hasta un poco antes de que comience el ejercicio, lo que resultará en tener más insulina ‘a bordo‘ (en el cuerpo) durante el ejercicio. Trate de hacer las comidas tres o más horas antes del inicio de cualquier ejercicio prolongado para asegurarse de que la insulina y la glucosa son más estables. Si tienes que comer, prueba un snack bajo en carbohidratos para que la glucosa no aumente demasiado antes de empezar a hacer ejercicio. Puede estar bien tomar un snack durante el ejercicio (20-30 gramos de carbohidratos junto con un poco de proteína) si el ajuste de ejercicio AID está activado.

¿Carbohidratos o no carbohidratos?

Es frecuente que las personas con diabetes coman carbohidratos inmediatamente antes del ejercicio con el fin de evitar que bajen los niveles de glucosa, pero esto no es necesariamente una buena idea con AID. Es probable que los sistemas AID respondan al aumento repentino de los niveles de glucosa infundiendo insulina adicional antes y durante el ejercicio, ya sea aumentando las tasas basales o suministrando una dosis automática de corrección de insulina (como con Control IQ y sistemas futuros).

Con el fin de prevenir esta insulina adicional antes del ejercicio, es preferible no ingerir carbohidratos adicionales, y en particular carbohidratos simples (azúcar), si los niveles de glucosa no son bajos antes de el ejercicio. El uso del ajuste de ejercicio AID y tomar carbohidratos durante la actividad sólo si la glucosa tiende a bajar, es probablemente el mejor enfoque para evitar hipoglucemias durante el ejercicio. Si por razones de rendimiento necesitas comer carbohidratos (por ejemplo, media maratón, largo trayecto en bicicleta largo, etc.), entonces el consumo de hasta 60 gramos de carbohidratos por hora, en dosis intermitentes más pequeñas, es lo que muchos atletas experimentados suelen hacer incluso si están con AID.

¿Cómo evito la hipoglucemia tardía después del ejercicio?

Los niveles de glucosa pueden bajar en cualquier momento hasta 24 horas después de que el ejercicio haya terminado, pero lo más frecuente es que ocurra alrededor de 3-6 horas más tarde, y en muchos casos podemos estar durmiendo. Esto se debe a que los músculos son más sensibles a la insulina tras el ejercicio y utilizan la glucosa para sintetizar y almacenar el glucógeno que se quemó durante la actividad. El uso de AID con ajuste de ejercicio se puede poner hasta 12 horas después de una sesión de ejercicio muy prolongada y extenuante ayudará a evitar que esto suceda. Los usuarios de otro tipo de bombas también pueden hacerlo mediante el uso de tasas basales temporales (a un 50-80% de la tasa habitual) hasta un máximo de 12 horas. Para las actividades más habituales, que duran menos de una hora, la configuración de ejercicio AID no necesita permanecer encendida después de realizar el ejercicio.

El uso de estos ajustes durante horas después de un ejercicio extenuante prolongado también puede tranquilizar a la persona que no necesitará comer carbohidratos extra antes de acostarse para evitar hipoglucemias durante la noche. Esto también ayudará a prevenir la sobreingesta que potencialmente puede causar altos niveles de glucosa después del ejercicio o también aumento de peso.

El secreto universal de la diabetes: (Prueba y Error)

Ya conoces el secreto de todo el control de la diabetes: el ensayo y el error. Los consejos que se ofrecen aquí pueden proporcionar algunas ideas nuevas para tratar de ayudarle a hacer ejercicio bien con la diabetes. ¡Sigue probando cosas nuevas y mira lo que funciona mejor para ti!

¿Está interesado en leer más sobre el ejercicio y la AID? ¡Echa un vistazo a estos estudios!

Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement.

Exercise and the Development of the Artificial Pancreas: One of the More Difficult Series of Hurdles.

Excellent Glycemic Control Maintained by Open-Source Hybrid Closed-Loop AndroidAPS During and After Sustained Physical Activity.

Blood glucose monitoring during aerobic and anaerobic physical exercise using a new artificial pancreas system.

Closed-Loop Control During Intense Prolonged Outdoor Exercise in Adolescents With Type 1 Diabetes: The Artificial Pancreas Ski Study.

Performance of an Artificial Pancreas System for Young Children with Type 1 Diabetes.

Closing the Loop on Exercise in Type 1 Diabetes.

Efficacy of single-hormone and dual-hormone artificial pancreas during continuous and interval exercise in adult patients with type 1 diabetes: randomised controlled crossover trial.

Artificial Pancreas Systems and Physical Activity in Patients with Type 1 Diabetes: Challenges, Adopted Approaches, and Future Perspectives