ISCI frente a MDI en e registro sueco de niños y adolescentes

Después de todo el esfuerzo y sobre todo el gasto empleado en la utilización de las bombas de insulina en niños y adolescentes durante años , el poder del Big Data nos aporta resultados sorprendentes en el registro sueco de niños y adolescentes con DM1. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/pedi.13217 DOI: 10.1111/pedi.13217

El registro es envidiable porque recoge datos de casi el 100 % de los casos . Al final del periodo estudiado (2016) más de la mitad estaban con bombas de infusión de insulina.

Al final la diferencia en HbA1c y en hipoglucemias graves no existió entre los dos grupos, con o sin bomba, tras varios años de seguimiento.

La pregunta surge por si sola. Merece la pena el esfuerzo para estos resultados. No se ha medido la calidad de. vida , pero no se espera una gran diferencia. No están controladas las indicaciones pero tiene esto importancia cuando más de la mitad de estos niños con diabetes están con bomba.

Confío en que el hecho de que estén con ISCI haga que ahora la mayoría hayan sido trasferidos a sistemas automáticos y finalmente mejore el control metabólico y la calidad de vida.

COVID19 y diabetes. Revisión

Excelente revisión de lo que conocemos hasta ahora de COVID y diabetes publicada en Nature.

Los puntos clave resumidos son los siguientes

La diabetes mellitus es un factor de riesgo de mayor gravedad de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) y de peores resultados, incluida mayor mortalidad.

• Los posibles vínculos patógenos entre COVID-19 y la diabetes mellitus incluyen sus efectos sobre la homeostasis de glucosa, la inflamación, la alteración del estado inmunológico y la activación del sistema de renina-angiotensina-aldosterona (SRAA).

Durante la pandemia COVID-19, el control estricto de los niveles de glucosa y la prevención de las complicaciones de la diabetes podrían ser cruciales en pacientes con diabetes mellitus para mantener la susceptibilidad baja y prevenir el curso grave de la COVID-19.

• La evidencia sugiere que la insulina y los inhibidores de la DPP4 se pueden usar con seguridad en pacientes con diabetes mellitus y COVID-19; la metformina y los inhibidores del cotransportador de sodio–glucosa 2 deben ser retirados en pacientes con alto riesgo de enfermedad grave.

• Los agentes farmacológicos bajo investigación para el tratamiento de COVID-19 pueden afectar el metabolismo de la glucosa, particularmente en pacientes con diabetes mellitus; por lo tanto es necesario el control frecuente de la glucosa en sangre y el ajuste personalizado del tratamiento.

• Ya que la COVID-19 carece de tratamiento definitivo hasta el momento, los pacientes con diabetes mellitus deben seguir estrictamente las normas preventivas generales y controlar los niveles de glucosa con mayor frecuencia, realizar actividad física, comer saludablemente y controlar otros factores de riesgo.

Diabetes tipo 2 y mortalidad relacionada con COVID-19

Se acaba de publicar un artículo sobre el tema en Diabetes Care

En este estudio de cohorte retrospectivo a nivel nacional en personas hospitalizadas en Inglaterra con COVID-19 se utilizaron modelos de riesgos proporcionales de Cox para estimar la mortalidad por todas las causas en el hospital asociada con la diabetes tipo 2, con ajuste por edad, sexo, etnia, obesidad y otras comorbilidades importantes (enfermedad respiratoria crónica, asma, cardiopatía crónica, hipertensión, inmunosupresión, enfermedad neurológica crónica, enfermedad renal crónica y enfermedad hepática crónica).

Se incluyeron 19.256 ingresos de los que 3.524 (18,3%) tenían diabetes tipo 2 y 5.077 (26,4%) fallecieron.

Los pacientes con diabetes tipo 2 tenían un mayor riesgo de muerte (tasa de riesgo ajustada [aHR] 1,23 [IC del 95% 1,14, 1,32]). El riesgo de mortalidad relativa asociado con la diabetes tipo 2 disminuyó con una edad más alta (edad 18-49 años aHR 1.50 [95% CI 1.05, 2.15], edad 50-64 años 1.29 [1.10, 1.51], y edad ≥65 años 1.18 [1.09, 1.29], valor P para la interacción de la diabetes tipo 2 de edad – 0.002).

Los autores concluyen que la diabetes tipo 2 puede ser un factor de pronóstico independiente para la supervivencia en personas con COVID-19 grave que requieren tratamiento de cuidados críticos, y en este entorno el aumento de riesgo asociado con la diabetes tipo 2 es mayor en las personas más jóvenes.

Se confirma por tanto que la DM tipo 2 es un factor de riesgo independiente para mayor mortalidad en pacientes ingresados por COVID19, y mucho más en personas jóvenes con DM.2, así que hay que cuidarse mucho y evitar el contagio.

SISTEMAS AUTOMÁTICOS HÍBRIDOS AVANZADOS DE INFUSIÓN DE INSULINA

Desde hace unos meses estamos utilizando un sistema automático híbrido en asa cerrada de infusión de insulina que es el sistema de Medtronic 670 G.

A partir de este mes dispondremos de una evolución de los sistemas automáticos de infusión de insulina , lo que conocemos como sistemas híbridos avanzados de asa cerrada o AHCL (Advanced Hybrid Closed Loop)

Son el sistema de Medtronic 780G y el Control IQ de Tandem.

  • Siguen siendo híbridos porque el bolo precomidas no es automático sino que precisa nuestra intervención activa.
  • Son avanzados porque no solo modifican la basal sino que son capaces de administrar bolos de corrección automáticos cuando la glucosa supera unos límites determinados

El objetivo es que la persona con diabetes solo tenga que preocuparse de los bolos de antes de las comidas. (Por supuesto las bombas tienen recomendadores de bolos que facilitan esta acción) .

MEDTRONIC 780 G

  • Es un Sistema híbrido avanzado de asa cerrada que ajusta el régimen basal automáticamente tal como hace la 670G pero además
  • Se puede ajustar el objetivo eligiendo entre 100 mg/dL, 110 o 120 mg/dL.
  • Administra un bolo de corrección automáticamente cada 5 minutos si la basal está al máximo y la glucemia por encima de 120 mg/dL
  • Los datos se conectan con la aplicación del teléfono y de este van a la nube para que pueda acceder el cuidador o profesional.
Medtronic 780G

CONTROL IQ y TANDEM

  • Es un Sistema avanzado de asa cerrada que ajusta el régimen basal automáticamente basado en el valor de MCG previsto en los  próximos 30 minutos.
  • Administra un bolo de corrección automático a la hora.
  • La base para el ajuste automático de insulina es el perfil  personal del paciente.
  • Funciona en la bomba Tandem tslim X2 actualizando el software

Ha demostrado su efectividad tanto en adultos ( https://doi.org/10.1056/nejmoa1907863) como en niños (https://doi.org/10.1056/nejmoa2004736 ) a partir de los 6 años de edad mejorando la HbA1c y el tiempo en rango.

Tandem slitm X2

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y CONSUMO DE HUEVOS

Otro estudio utilizado datos de las Encuestas Nacionales de Salud y Nutrición (NHANES) de EEUU evaluó prospectivamente el vínculo entre la mortalidad total, de enfermedad coronaria y de accidente cerebrovascular con el consumo de huevos. https://doi.org/10.1080/07315724.2018.1534620

La ingesta de huevos no tenía ninguna asociación con la enfermedad coronaria y la mortalidad total, mientras que se asoció con un menor riesgo de mortalidad por accidente cerebrovascular en hombres. Los resultados de la agrupación de datos de estudios prospectivos publicados tampoco mostraron ningún vínculo entre la enfermedad coronaria y la mortalidad total con el consumo de huevos, mientras que observamos una asociación inversa entre la ingesta de huevos y la mortalidad por accidente cerebrovascular.

Por otro lado, aunque durante años el colesterol dietético se consideró responsable del aumento de los niveles de colesterol en sangre, una amplia investigación no mostró evidencia que apoyara ningún papel del colesterol dietético en el desarrollo de la ECV, y por tanto se  eliminaron las recomendaciones de restringir el colesterol dietético a 300 mg/día de las guías y recomendaciones nutricionales y con ello la limitación de la ingesta de huevos, pero teniendo en cuenta siempre el consumo total de grasas.

Las recomendaciones nutricionales actuales permiten el consumo de un huevo al día en la población general, pero en personas con diabetes se ha observado mayor comorbilidad cardiovascular y en ellos se aconseja limitar el consumo a 3 huevos a la semana. https://doi.org/10.3945/ajcn.112.051318

Nota: Siempre que se habla de huevos y riesgo cardiovascular, estamos hablando de yemas, que es donde se encuentra el colesterol y las grasas

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y CONSUMO DE PRODUCTOS LÁCTEOS

La enfermedad cardiovascular e la principal causa de morbilidad y de mortalidad en las personas con diabetes y la nutrición tiene un papel fundamental en el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Un reciente estudio ha utilizado datos de las Encuestas Nacionales de Salud y Nutrición (NHANES) de EEUU para examinar si el consumo de determinados grupos de alimentos se asociaban con la mortalidad total y la mortalidad específica (cardiovasacular, cerebrovascular y cáncer) además se llevó a cabo una revisión sistemática y metanálisis de estudios prospectivos para comprobar la coherencia con los resultados de NHANES.

Al estudiar el consumo de lácteos y derivados lácteos, , se encontró que un mayor consumo total de productos lácteos se asoció con una menor mortalidad total y cerebrovascular, mientras que un mayor consumo de leche se asoció con un mayor riesgo de enfermedad coronaria. https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.12.015 

Estos hallazgos no apoyan el asesoramiento dogmático de salud pública para reducir el consumo total de grasas lácteas.

Los efectos de los producto lácteos sobre la enfermedad cardiovascular se resumen en el gráfico siguiente

Las conclusiones serían según las últimas evidencias las siguientes

  • La leche tiene un efecto neutro en los resultados cardiovasculares, pero los productos lácteos fermentados, como el yogur,  el kéfir y el queso pueden tener un efecto positivo o neutro.     https://doi.org/10.3390/foods7030029
  • La sugerencia de restringir o eliminar los lácteos de la dieta puede no ser la estrategia óptima para reducir el riesgo de enfermedad cardiometabólica. https://doi.org/10.1093/advances/nmz069

Asa cerrada frente a predicción de hipoglucemias (CLC vs PLGS)

Desde que existen los sistemas híbridos de asa cerrada como la Medtronic 670G o el ControlIQ nos preguntamos si son superiores a los sistemas de ISCI con predicción de parada.

Se ha publicado un ensayo clínico randomizado de calidad que nos responde a esta pregunta comparando el ControlIQ con el BasalIQ.
https://doi.org/10.2337/dc20-0124

En el estudio con más de 100 pacientes con DM1 que habían estado con el sistema de asa cerrada (Close Loop Control con ControlQ) , unos continuaron el ControlQ y otros pasaron al sistema PLGS (Predictive Low Glucose Suspend con BasalQ).

Como se puede ver en la gráfica el control con CLC fue mejor, disminuyó la HbA1c y aumentó el TIR, mientras que el tiempo en hipoglucemias fue similar.

Parece por tanto que los sistemas PLGS como el BasalIQ son efectivos en reducir hipos pero inferiores a los sistema de asa cerrada como el ControlIQ . Esperamos con impaciencia disponer efectivamente en Europa y España del ControlIQ.